曹玉 孙国平 张艳萍

摘 要：目的 探討胃癌D2根治术后早期复发时间及相关影响因素，为预防胃癌早期复发提供参考依据。方法 回顾性分析我院胃癌D2根治术后在2012年1月～2016年1月复发的178例患者临床病例资料，按复发时间分为早期复发（≤2年）组119例和晚期复发（>2年）组59例，对比两组患者在不同复发时间下的一般情况、临床病理等资料，采用SPSS19.0软件对数据进行单因素及多因素分析。结果 早期复发组平均无病生存期为（11.72±5.85）个月，晚期复发组平均无病生存期为（31.00±7.65）个月；单因素分析结果显示两组在年龄、手术类型、原发肿瘤直径、肿瘤Borrmann分型、原发组织分化、原发T分期、原发N分期、受检淋巴结个数、原发淋巴结转移率、原发手术切缘、原发脉管有无癌栓、有无癌结节、术后至第一次化疗时间、术后有无4～6周铂类联合氟尿嘧啶化疗、复发形式及无病生存期方面，差异均具有统计学意义（P<0.05）。多因素Logistic回归分析表明，手术类型、受检淋巴结个数、原发脉管有无癌栓、N分期及术后至第一次化疗时间是胃癌复发的独立相关影响因素（P<0.05）。结论 手术类型、受检淋巴结个数及术后至第一次化疗时间是影响胃癌D2根治术后复发时间的独立保护因素。N分期及脉管有癌栓是胃癌D2根治术的独立危险因素。

关键词：胃癌D2根治术；复发时间；无病生存期

中图分类号：R735.2 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.09.023

文章编号：1006-1959（2018）09-0074-05

Abstract：Objective To investigate the time of early recurrence after D2 radical resection of gastric cancer and its related factors， and to provide reference for prevention of early recurrence of gastric cancer.Methods The clinical data of 178 cases of gastric cancer relapsing from January 2012 to January 2016 after D2 radical operation in our hospital were retrospectively analyzed.According to the time of recurrence，119 cases of early recurrence group（≤2 years）and 59 cases of late recurrence group（>2 years）were divided into two groups：comparing the general situation and clinicopathological data of the two groups in the different time of recurrence，the data were analyzed with SPSS19.0 software for single factor and multi factor analysis. Results The average disease-free survival time was（11.72±5.85）months in the early relapse group and（31.00±7.65）months in the late relapse group.Univariate analysis showed that the two groups were in age，type of surgery，primary tumor diameter，tumor Borrmann type， primary tissue differentiation，primary T stage，primary N stage，number of lymph nodes examined，primary lymph node metastasis rate， primary surgical margin，primary vessel thrombosis，presence of no difference in tumor nodules，postoperative to first chemotherapy time， and postoperative 4 to 6 weeks platinum-based fluorouracil chemotherapy，relapsed forms and disease-free survival were statistically significant（P<0.05）.Multivariate logistic regression analysis showed that the type of operation，the number of lymph nodes under examination，the presence or absence of tumor thrombosis in the primary vasculature，N-stage staging，and postoperative to first chemotherapy time were independent and influential factors for gastric cancer recurrence（P<0.05）.Conclusion The type of operation， the number of lymph nodes examined，and the time from the first operation to the first time of chemotherapy are independent protective factors influencing the recurrence time of gastric cancer after D2 radical resection.N staging and vascular tumor thrombosis were independent risk factors for D2 radical gastrectomy.

Key words：D2 radical operationof gastric cancer；Recurrence time；Disease-free survival

胃癌（gastric cancer）是常见的消化道恶性肿瘤之一，其发病率占恶性肿瘤的第4位，死亡率位居第2位[1]，且进展期胃癌预后较差[2]。2010年日本胃癌协会举办的《胃癌治疗指南》第三版将D2确定为胃癌根治术的标准术式[3]。目前R0切除联合D2淋巴结清扫术已成为我国标准术式，虽然术后5年生存期较几十年前有明显改善，但术后复发率仍较高，且术后复发也是导致胃癌患者死亡的主要原因。国内研究[4，5]认为，胃癌术后大都在2年内发生不同部位的复发，并将2年内复发为早期复发，大于2年复发为晚期复发，且胃癌术后73%左右患者在2年内复发。因此，寻找胃癌早期复发的相关因素变得尤为必要。本次研究回顾性分析我院2012年1月～2016年1月收治的178例胃癌D2根治术后复发患者的资料，探讨胃癌D2根治术后不同形式下的早期复发时间（无病生存期）及早期复发的相关影响因素，为胃癌患者的治疗提供参考。

1资料与方法

1.1一般资料 收集安徽医科大学第一附属医院2012年1月～2016年1月胃癌D2根治术后复发患者，选择病理资料相对完整的178例患者进行分析，本研究经医院伦理会批准。纳入及排除标准：收集术前诊断为胃癌且无远处转移，并对原发胃癌病灶行根治性D2切除术术后再发的恶性肿瘤，排除术前行新辅助化疗、术前已多发远处转移及未行根治性手术患者。胃癌復发的诊断依据为术后常规影像学检查（腹部CT、MRI、超声等）。按照复发时间（原发术后至复发的时间）将患者分为早期复发组（术后≤2年复发者）119例（66.85%）和晚期复发组（术后>2年）59例（33.14%）。

1.2临床病理数据 收集患者的性别、年龄、TNM分期等资料，见表1，其中胃癌TNM分期采用国际抗癌联盟（UICC）及美国抗癌协会（AJCC）第八版胃癌TNM分期系统规则。

1.3统计学方法 统计学分析采用SPSS19.0软件，针对收集的数据类型不同，两组的单因素比较分别采用χ2检验（不符合，采用Fisher精确概率法）或两组独立样本t检验进行分析。将有统计学意义的单因素纳入多因素Logistic回归分析，使用前进法，按照P<0.05纳入，P>0.1排除的标准，进一步探讨影响胃癌根治术后早期复发的独立危险因素。以P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1胃癌根治术后早期复发时间基本特征 在178例胃癌患者中，早期复发组共119例，中位年龄59岁（31～78岁），男性64例，女性55例。其中，局部复发6例（5.00%），中位无病生存期15.5个月（6～22个月）；腹腔种植及脏器转移84例（70.60%），中位无病生存期11.7个月（2～24个月）；腹腔外转移21例（17.60%），中位无病生存期8.6个月（2～24个月）；多发转移8例（6.70%），中位无病生存期15.15个月（5～22个月）。晚期复发组共59例，中位年龄61岁（22～78岁），男性36例，女性23例。其中，局部复发7例（11.90%），中位无病生存期25.2个月（24～59个月）；腹腔种植及腹腔脏器转移25例（42.40%），中位无病生存期28.1个月（24～56个月）；腹腔外转移21例（35.60%），中位无病生存期27.1个月（24～58个月）；多发转移6例（10.20%），中位无病生存期27.6个月（24～36个月）。见图1。

2.2胃癌D2根治术后早期复发的单因素分析 表1为早期复发组与晚期复发组的临床病理资料的卡方检验分布特征，结果显示年龄、手术类型、肿瘤Borrmann分型、原发组织分化、手术根治度、原发T分期及原发N分期、原发手术切缘、原发脉管有无癌栓、有无癌结节、术后有无4～6周期的铂类联合氟尿嘧啶化疗药物及复发形式在早期复发组与晚期复发组的分布差异有统计学意义。表2为早期复发组与晚期复发组间的临床病理具体数值的两样本独立t检验结果，原发肿瘤直径，受检淋巴结个数，原发淋巴节转移率，术后至第一次化疗时间，无病生存期，复发时前蛋白数值，复发时LDH数值，复发时CA72-4肿瘤指标，复发时PT-INR及PT-SEC指标在两组间差异均具有统计学意义（P<0.05）；年龄>60岁，肿瘤直径越大，淋巴结转移率越高，浸润深度越深，N分期越晚，且术后至第一次化疗时间越长，提示复发时间越早，推测预后相对较差，在早期复发组中更多见。

2.3胃癌D2根治术后早期复发的多因素分析 对上述可能影响胃癌根治术复发的单因素纳入Logistic回归模型进一步筛选，结果显示手术类型，受检淋巴结个数及术后至第一次化疗时间为胃癌D2根治术后早期复发的独立保护因素；对N分期进一步分类分析，N1与N0相比，差异无统计学意义（P=0.417），但N2期与N0期及N3与N0相比，差异具有统计学意义（P<0.05），原发N分期和脉管有癌栓为胃癌D2根治术后早期复发的独立危险因素，见表3。

3讨论

胃癌虽然可行根治性手术切除术，但术后复发、转移是导致治疗失败的主要原因[6]，文献报道[7]胃癌根治术后5年生存率低于50%，张卫宁[6]观察发现胃癌术后72%患者在2年内复发，且多数研究报道腹膜种植在胃癌术后复发形式中占最大比例[8-10]。在本组研究对象中，不同转移形式下的早期复发比例及时间如下：2年内复发（早期复发）占66.90%，其中局部复发有6例（5.00%），中位无病生存期15.5个月，腹腔种植及腹腔脏器复发有84例（70.60%），中位无病生存期11.7个月，远处复发有21例（17.60%），中位无病生存期8.60个月，多处复发有8例（6.70%），中位无病生存期15.15个月，局部复发患者的复发时间最晚，腹膜种植及腹腔脏器转移比例最高，本组研究早期复发比例稍低于报道，考虑与临床病理选择的严格标准相关。

胃癌根治术后复发是后期患者死亡的主要原因，本组统计结果显示早期胃癌复发率达到66.90%，故寻找胃癌早期复发的相关影响因素显得十分重要。大多认为肿瘤浸润浆膜层和淋巴结转移是胃癌根治术后早期复发的独立危险因素，如陈维平[11，17]等报道，但目前国内外对胃癌根治术后早期复发的独立危险因素研究结果仍不尽相同。本研究单因素结果显示：年龄、手术类型、肿瘤Borrmann分型、原发组织分化、原发T分期、原发N分期、原发肿瘤直径、原发淋巴结受检个数、原发淋巴结转移率及术后至第一次化疗时间与胃癌根治术后早期复发相关；多因素Logistic回归分析结果仅发现手术类型、受检淋巴结个数、术后至第一次化疗时间、脉管有癌栓及N分期为胃癌早期复发的独立影响因素。年龄、肿瘤Borrmann分型、原发组织分化、T分期及原发肿瘤直径与早期复发显著相关，但多因素分析显示均不是独立影响因素，考虑这些因素可能起到协调作用，而不是主导作用；孙凤永[12]、彭朝龙[13]研究显示年龄、Borrmann分型及原发组织分化均不是根治术后复发的独立影响因素，与本研究结果一致；郑南翔[14]等研究显示浸润深度为胃癌术后复发的独立影响因素，但本研究结果与该结果不一致，考虑可能与收集量有关；多因素分析结果显示手术类型、受检淋巴结个数及术后至第一次化疗时间为胃癌根治术后复发的独立影响因素，毕Ⅰ式与毕Ⅱ式及Roux-en-Y式相比患者更加获益，考虑与肿瘤部位和手术切除复杂程度有关；Katta研究[15]显示胃癌根治术后复发率随着阴性淋巴结数目增加而减少，且术后至第一次化疗时间越短，越利于患者预后，并且程元光[16]研究认为淋巴结转移率越高，淋巴结转移较多的进展期胃癌需扩大淋巴结清扫数目，降低复发率，本研究单因素t检验显示早期胃癌患者淋巴结清扫个数在（20.55±7.67）个时，患者越获益；针对N分期分类的多因素分析显示，N0与N2、N3相比，差异有统计学意义（P<0.05），N0与N1相比，差异无统计学意义（P>0.05），多因素分析显示为独立性保护因素；Ohe H[17]报道阳性淋巴结转移率及施伟等[18]脉管有癌栓是胃癌根治术后复发的独立危险因素，本研究结果与该报道结果一致。

综上所述，胃癌患者手术类型为毕Ⅰ式、受检淋巴结个数越多及术后至第一次化疗时间越短，患者越获益，复发时间越晚；而原发脉管有癌栓且淋巴结转移率越高患者获益少，复发时间越早，故在临床工作中外科医生在手术中要注意原发灶周围淋巴结清扫个数，缩短术后至第一次化疗时间，在术后规范化疗的同时，加强术后半年内定期复查，从而及时发现更改治疗方案，延长患者生存期。

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收稿日期：2018-4-3；修回日期：2018-4-13

编辑/杨倩