韩潇，刘锟，高福民，尤庆生

（南通大学附属医院 心胸外科，江苏 南通 226001）

自 1954年 体外循环（cardiopulmonary bypass，CPB）技术问世以来[1]，正中切口一直是心脏外科手术的标准入路，正中切口虽然具有暴露好、操作方便和手术时间短等优势，但也同时具有创伤大、出血多和术后恢复慢等问题的困扰。1997年CHITWOOD等[2]首次成功完成胸腔镜辅助下二尖瓣手术以来，由于胸腔镜具有能提供微创切口、清晰视野等优势，使得这项技术逐步被认可和推广。随着近年来微创技术的迅速发展，微创胸腔镜心脏手术因创伤小、出血少、恢复快和具有美容效果等优点越来越被接受和应用。本院近年来为80例患者在胸腔镜下进行了心脏二尖瓣置换手术，取得满意效果。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性纳入2013年1月-2017年6月于本院完成胸腔镜下二尖瓣手术患者80例，纳入选择标准：①心功能分级为Ⅰ～Ⅳ级；②不伴随主动脉、主动脉瓣膜和冠状动脉疾病；③既往无胸部手术史、无右胸腔粘连和胸廓无畸形等；④没有肺部疾病史，肺功能正常；⑤手术前股动脉、股静脉多普勒检查无明显畸形；⑥患者及家属对手术及试验知情同意，签署知情同意书，并经医院伦理委员会批准，符合医学伦理学标准。其中，男47例，女33例，年龄38～64岁（51.2±8.0）岁，体重43～80 kg（61.5±9.9）kg。所有患者均为二尖瓣病变，需行二尖瓣置换手术。患者均根据病史和体征，经心电图、X线心脏正侧位片及心脏彩色超声等检查明确诊断。

1.2 手术方法

1.2.1 麻醉与体位 患者取仰卧位，右侧垫高15～20°，体外除颤电极贴于左前胸和右后胸壁。采用全身麻醉双腔气管插管，双腔气管插管胸腔内操作时，采用左单肺通气。

1.2.2 手术切口 一般为3个孔，见图1。第一孔于右侧腋前线第四前肋间，长约4 cm，为操作孔，经此孔放置CO2排气管及停搏液管并行术中操作；第二孔于右侧腋中线第四肋间，长1 cm，经此孔放置主动脉阻断钳及左心引流管孔；第三孔于右侧腋前线第三助间，长约1 cm，此孔为观察孔，置入胸腔镜。相应位置切孔，置入皮肤切口保护器。

1.3 CPB方法

图1 手术切口Fig.1 Operative incisions

图2 股动静脉插管建立CPBFig.2 Establishment of extracorporeal circulation through femoral artery and vein

80例患者均经股动静脉建立CPB，见图2，体外转流过程中采用Stockert SC型人工心肺机，采用Dideco进口膜式氧合器（Sorin Group Italia S.r.l.），全部使用滚压泵，根据静脉引流情况适当采取负压辅助静脉引流装置。预充液包括：复方电解质（B.Braun Melsungen AG）、琥珀酰明胶（苏州贝朗医疗有限公司）、碳酸氢钠注射液（江西回音必集团东亚制药有限公司）、甲泼尼龙（Pfizer Manufacturing Belgium NV）、甘露醇（南京正大天晴制药有限公司）、乌司他丁（广东天普生化医药有限公司）及磷酸肌酸钠（意大利阿尔法韦士曼制药公司）。肝素化后右侧股动静脉插管建立外周体外循环。本组80例采用股动静脉插管（Edwards Lifesciences LLC）。心肌保护采用阻断升主动脉，灌注针顺行灌注HTK液（德国克勒化学制药）2 000 ml，灌注时速率保持1 ml/（min·每克心脏重量），灌注时间维持在6～10 min，灌注压维持在40～50 mmHg。体外转流中鼻咽温控制在28～31℃，膀胱温控制在30～33℃，中度血液稀释（Hct 20%～25%），平均灌注压40～～70 mmHg，灌注流量1.8～2.6 L/（m2·min），负压辅助静脉引流维持负压在35～100 mmHg。

1.4 随访方法

由本院心脏外科及护理部统一随访。随访包括电话回访及门诊复查随访。时间为出院后第3、6和12个月。随访项目为有无死亡、一般情况体征、心功能情况及二尖瓣有无残余分流或瓣周漏等并发症。

2 结果

80例患者CPB转流时间为97～308（192.2±54.2）min；升主动脉阻断时间为50～233（130.8±46.9）min。升主动脉开放后67例患者心脏自动复跳，13例患者予以体外除颤100～300 W后予以复跳。开放后CPB辅助转流时间为30～53（41.8±8.1）min。术后呼吸辅助时间6～24（20.6±14.1）h，术后ICU时间为2～6（3.3±2.6）d，术后住院时间7～10 d。患者术后均恢复良好，无严重并发症，顺利出院。出院患者随访时间3～12个月，患者均无死亡，恢复良好，心功能良好，超声复查未发现有残余分流或瓣周漏等并发症。

3 讨论

胸腔镜下二尖瓣手术与传统二尖瓣手术比较，胸腔镜下手术具有明显的优越性，能最大可能地减少创伤、减轻术后疼痛、缩短术后恢复时间以及符合美容的要求。而胸腔镜下二尖瓣手术与常规CPB心脏直视二尖瓣手术的CPB管理相比也具有一定的特殊性。

因胸壁打孔术野狭小，常规置入主动脉，上、下腔静脉插管会影响有限的手术野，故胸腔镜下二尖瓣手术采用外周插管技术建立CPB。一般采用通过股动脉及股静脉插管，插管型号的选择一般根据患者的体重、年龄、血管粗细来决定，原则是宜粗不宜细[3]。如果静脉插管过粗或腔静脉内壁紧贴、静脉插管过细，CPB过程中都会影响到患者静脉引流效果，必要时需要颈静脉穿刺置管引流[4]。本研究80例患者均采用负压辅助静脉吸引，通过负压调控，负压控制在35～100 mmHg，可以有效提高静脉引流效果，引空心脏，为术者提供清晰术野，但是CPB操作中需要注意负压不可过大，原则上以能满足引流的最低负压值即可[5]，否则将有可能导致CPB过程中血液遭到破坏。在CPB转流过程中需要随时密切观测中心静脉压（centreal venous pressure，CVP），CVP可以有效反映患者静脉血液引流情况，若CVP明显上升应考虑静脉插管过小、位置不佳，需调整插管位置、更换静脉插管、加用上腔静脉插管或增加负压辅助静脉吸引装置等措施改善。

CPB过程中为了防止股动脉灌注组织不足，术中采用中低温（鼻咽温28～31℃，膀胱温30～33℃），中高流量灌注，维持平均灌注压为40～70 mmHg。CPB过程中要密切观测动脉泵压，防止动脉阻力过高影响CPB的安全性及灌注流量。在术者股动脉插管后，CPB转机开始前，需要测试动脉灌注泵的泵压是否异常，防止股动脉插管发生以下可能情况：插入动脉夹层；动脉管道扭折；插管位置、插管型号不匹配；插管出口顶住血管壁。故在CPB中需要随时密切关注泵压变化，及时与术者沟通。本研究有5例成人患者术中动脉泵压＞250 mmHg，经调整股动脉插管的位置（深插或略拔）后泵压均恢复正常，没有出现术中插入动脉夹层、动脉管道扭转和管道贴壁等情况。

主动脉开放后并行循环过程中，由于右肺塌陷，且回心血是低氧血，股动脉逆行灌注的动脉血又不能完全到达主动脉根部，此时患者血氧饱和度易出现下降，若术中不重视，容易引起心脏甚至大脑的缺氧。因此，在转流中尤其是开放后并行循环中要保持静脉引流通畅，予高流量灌注，尽量晚进行并行循环。停机前灌注师需和麻醉师积极沟通，必须予以膨肺，保证右肺膨胀良好，以防停机后因肺膨胀不好导致肺不张，从而影响组织机体氧供情况。

CPB停机后，撤除股动静脉插管时也需要动作轻柔、操作适度，不可使用蛮力，生拉硬拽。否则在拔管时可能出现血管内膜撕裂[6]。本研究中，有1例患者在停机后撤除股动脉时出现不易拔出的情况，在术者动作轻柔、操作适当的处理下，缓慢将股动脉插管予以拔出，术后B超复查未见动脉有血肿及持续出血迹象。

胸腔镜二尖瓣手术是安全、可行、微创的。其手术切口小，对患者机体创伤较轻，且具有明显的美容效果，其所具有的优势得到了极大地体现[7-10]。虽然在手术中CPB时间、心肌阻断时间，均较常规手术长，但是考虑通过继续长时间选择胸腔镜操作手术，CPB时间和阻断时间等均将出现明显的缩短。随着微创技术的不断成熟与发展，腔镜二尖瓣手术将在临床治疗过程中得到进一步的提升。