郭保中

（河南省南阳协和医院 腔镜中心，河南 南阳 473000）

随着腹腔镜技术的快速发展和成熟，腹腔镜在不孕症诊治上的作用得到越来越广泛的应用[1]，国家对二胎政策的放开，又使因计划生育行输卵管绝育术后而要求行输卵管复通的患者数量不断增多。自从1989年SEDON报道第1例腹腔镜下输卵管再通术以来[2]，腹腔镜输卵管吻合术的文献频见报道，随着经验的丰富，专为腹腔镜手术而改进的新的显微器械应运而生，包括2 mm的抓钳、针持和剪刀等[3]，吻合的手法亦不一[2]，故临床报告腹腔镜输卵管吻合术的效果也不尽相同[3-8]。本文统计性回顾分析总结了笔者2012年3月-2017年3月通过不同改良手法行腹腔镜下输卵管吻合术的患者临床资料，探讨腹腔镜下吻合输卵管的有效手法。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

我科2012年3月-2017年3月为14例患者行开腹输卵管吻合术（开腹组）和96例患者施行腹腔镜输卵管吻合术（腹腔镜组），其中腹腔镜组按腹腔镜吻合时置入支架和未置入支架又随机分为置入支架组（65例）和未置支架组（31例）两亚组。开腹组患者年龄24～36岁，平均（28.7±5.8）岁，其中12例为输卵管绝育术后（占比率85.71%），2例为输卵管妊娠开窗取胚术后（占比率14.29%）。不孕或绝育时间为2～12年。腹腔镜组96例患者年龄25～41岁，平均（27.3±5.6）岁，其中85例为输卵管绝育术后（85/96，占比率为88.54%），包括：抽芯包埋法绝育术62例，开腹单纯丝线双重结扎3例，钛夹法输卵管绝育术6例，腹腔镜下电凝切断法绝育术9例，腹腔镜生物夹套扎法绝育术2例，单纯切断法输卵管绝育术3例。其余11例（11/96，11.46%）中6例为异位妊娠输卵管开窗术后，3例为结节性输卵管炎，2例为绝育术后吻合失败。所有病例均属继发性不孕，绝育术（或不孕时间）和输卵管吻合术的间隔时间为2～11年。入院术前均常规行盆腔超声检查及子宫输卵管造影明确诊断为输卵管梗阻性不孕，同时行不孕相关检查，如内分泌激素测定、黄体酮孕酮测定、配偶精液常规检查，并先行治疗改善。手术时机均选择在患者月经干净后3～7 d。各组间一般临床资料的比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性，见表1。所有病例术前均与患者及家属对手术情况进行了详细沟通并签署手术同意书，并经医院伦理委员会批准，所有病例均为同一手术医师操作。

表1 各组患者一般资料比较Table 1 Comparison of general data in each group

1.2 手术方法

1.2.1 开腹组 采用连续硬膜外麻醉，麻醉成功后常规消毒术野及外阴、阴道，自宫颈口置入双腔气囊管做输卵管通液，取耻骨上横切口，逐层开腹探查腹腔后，在输卵管瘢痕的远近两端注入0.9%氯化钠溶液打水垫，纵行切开输卵管浆膜，切除结扎瘢痕，脱袖式游离管芯，用硬膜外导管检查远近端通畅后，将断端靠拢，0/5可吸收线依次将6、12、3、9点位间断缝合，再用0/4可吸收线间断缝合输卵管浆膜层，自留置的气囊管通液，伞端可见美兰混合液流出为输卵管已恢复通畅。

1.2.2 腹腔镜组 均采用气管插管静脉复合全麻，患者取改良膀胱截石位，经阴道依次置入双腔气囊通液管及举宫器，建立气腹，腹内压力设定12 mmHg，于脐上缘穿刺置入10 mm Trocar后置镜，改头低臀高位，分别于麦氏点、对麦氏点穿刺置入5 mm Trocar进操作器械。镜下分离盆腔粘连，找到输卵管阻塞部位，于下腹壁穿刺20G粗针头作导引置入硬膜外导管，用微型分离钳将导管先从输卵管伞端逆行插管至接近远侧梗阻位置，用无损钳夹闭输卵管并固定导管，自导管推注美兰混合液，使远端输卵管膨胀至梗阻位置，不打水垫，微型剪剪开并分离远端系膜，剪断输卵管远端盲端，可见美兰混合液流出，修整远端管面（图1A）。置入支架组此时调顺远端输卵管边推美兰边插导管，使导管插出远端管面，调整导管保留一定长度，避免其他操作使导管退出。经宫腔注射美兰混合液，于近端输卵管蓝染处剪断盲端，并修整近端管面，再次调整硬外导管长度，从输卵管近侧断端插入，缓慢置管，使其过输卵管间质部。以支架为中心选用5/0-6/0可吸收线于6点部位从一侧断端肌层进针，穿透内膜组织，从另一侧断端内膜层进针，后从肌层出针，拉紧打结。然后于12点位同法缝合，但只打一结，不拉紧线使两断面保持一定间隙，使支架得以暴露，继续以同法缝合3点、9点，亦只打一结。最后12点、3点、9点依次拉紧线打结剪线（图1B）。未置入支架组，近远端断面的修剪准备同置入支架组，在近远端断面修剪好后，先将管腔按解剖位拉拢对齐（图2A），用5/0可吸收线第1针在6点处，缝合两侧管腔肌层，可穿过黏膜层，将线打一滑结，第2针在12点缝合两侧管腔肌层，亦可穿过黏膜，亦将线打一滑结，此时将6点位缝线拉紧打结，3点、9点以12点位缝线的管腔内线为中心点（支架点）缝合浆肌层，一般不穿透黏膜层（图2B）。两组在最后均用4/0可吸收线间断缝合浆膜、系膜。拔除输卵管远端的硬外导管，从阴道经宫腔置入通液管行美兰输卵管通液，伞端可见美兰混合液流出表明输卵管已恢复通畅。彻底冲洗盆腔，创面喷洒防粘连药物。

图1 腹腔镜置入支架组手术过程Fig.1 Surgical procedure of laparoscopic stent implantation

图2 腹腔镜组未置支架组手术过程Fig.2 Laparoscopic surgery without stents

1.3 术后处理及随访

各组术后均常规給予适当抗菌素预防感染3或4 d，术后禁性生活1个月。术后第1次月经干净后3～7 d行宫腔镜输卵管插管通液术。自通液术后不再避孕，术后每个月随访1次，询问临床症状及治疗效果，必要时給予药物调理和助孕指导。

1.4 观察指标及评定标准

观察患者手术时间、术中出血量、并发症、输卵管吻合情况，对比术中、术后复通率，随访期内妊娠率。复通为宫腔镜插管通液无阻力无返流，伞部腹腔镜或B超见美兰流出（图3）。再孕以B超看到妊娠囊为标准（不统计异位妊娠）。

图3 术中和术后复通标准Fig.3 Standard of postoperative and postoperative resuscitation

1.5 统计学方法

采用临床医师简明统计学分析助手14.0分析软件对所得数据处理分析，两组间计量资料用均数±标准差（±s）表示，采用t检验，计数资料用百分率（%）描述，采用χ2检验，3组间计量资料比较用单因素方差分析，计数资料用多样本率比较分析，χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 不同手术方式的术中情况比较

14例开腹输卵管吻合术患者手术时间90～126 min，平均（105.30±38.00）min，平均出血量（79.30±7.50）ml，手术顺利，术后无发热等并发症，切口愈合良好。96例腹腔镜输卵管吻合患者中置入支架组手术时间为80～140 min，平均（90.50±32.00）min，平均出血量（32.70±3.80）ml，无中转开腹，术后无发热等并发症；未置入支架组手术时间70～110 min，平均手术时间（79.40±35.20）min，平均出血量（30.50±4.50）ml，无中转开腹，术后亦无发热等并发症，伤口甲级愈合。腹腔镜未置支架组手术时间短于开腹组，差异有统计学意义（P＜0.05），亦短于腹腔镜置入支架组，但差异无统计学意义（P＞0.05）；腹腔镜未置支架组出血量少于开腹组、置入支架组，差异有统计学意义（P＜0.05）；术后均无并发症发生。开腹组14例完成输卵管吻合28条，术中吻合后通畅26条（92.86%），1条通而不畅，1条不通，腹腔镜置入支架组65例，完成输卵管吻合128条（有2例患者为单条，另一侧已切除），术中吻合后通畅127条（99.22%），腹腔镜未置支架组31例，完成输卵管吻合62条，术中吻合后通畅60条（96.77%，2条吻合后不通畅者不在同一患者），置入支架组与开腹组的术中通畅率有明显差异（P＜0.05），3组间比较术中通畅率无明显差异（P＞0.05）。见表2。

2.2 不同手术方式术后情况比较

开腹组14例完成输卵管吻合28条，术后第1次月经干净后通液25条通畅（89.28%），2条通而不畅，1条不通，术后3个月妊娠1例（妊娠率7.14%），术后6个月累计妊娠4例（妊娠率28.57%），术后12个月累计妊娠6例（妊娠率42.86%），术后24个月累计妊娠7例（50.00%）。腹腔镜置入支架组65例，完成输卵管吻合128条（有2例患者为单条，另一侧已切除），术后第1次月经干净后通液128条均通畅（100.00%），术后3个月妊娠8例（妊娠率12.31%），术后6个月累计妊娠18例（妊娠率27.69%），术后12个月累计妊娠31例（妊娠率47.68%），术后24个月妊娠53例（81.54%）。腹腔镜未置支架组31例，完成输卵管吻合62条，术后第1次月经干净后通液61条通畅（98.39%），术后3个月妊娠4例（妊娠率12.90%），术后6个月累计妊娠10例（妊娠率32.26%），术后12个月累计妊娠14例（妊娠率45.16%），术后24个月妊娠25例（80.65%）。置入支架组与开腹组术后1个月通畅率相比较，有明显差异（P＜0.05），未置入支架与开腹组术后1个月通畅率相比较，无明显差异（P＞0.05）；3组间比较术后1个月通畅率已有明显差异（P＜0.05）。术后3、6和12个月妊娠率腹腔镜两组与开腹组间相比较差异无统计学意义（P＞0.05）；3组间比较妊娠率也无明显差异（P＞0.05）；术后24个月累计妊娠率则腹腔镜组明显高于开腹组（P＜0.05）；腹腔镜置入支架组与未置支架组术后24个月累计妊娠率相近（P＞0.05）。见表3。

表2 不同手术方式术中情况比较 （±s）Table 2 Comparison of operation conditions in different surgical methods （±s）

表2 不同手术方式术中情况比较 （±s）Table 2 Comparison of operation conditions in different surgical methods （±s）

注：F/χ2值和P值为3组之间比较；t1/值和P1值为开腹组与置入支架组比较；t2/值和P2值为开腹组与未置支架组比较；t3/值和P3值为置入支架组和未置支架组比较；1）为F值；2）为χ2值

组别 手术时间/min 出血量/ml 术中通畅率/%开腹组（n=14） 105.30±38.00 79.30±7.50 92.86（26/28）置入支架组（n=65） 90.50±32.00 32.70±3.80 99.22（127/128）未置支架组（n=31） 79.40±35.20 30.50±3.50 96.77（60/62）F/χ2 值，P值 2.961），0.056 49.671），0.000 4.492），0.106 t1/χ12值，P1值 1.52，0.133 34.11，0.000 4.932），0.026 t2/χ22值，P2值 2.23，0.031 29.98，0.000 0.702），0.404 t3/χ32值，P3值 1.54，0.127 2.72，0.008 1.612），0.205

表3 不同手术方式术后情况比较 %Table 3 Comparison of postoperative conditions in different surgical methods %

3 讨论

3.1 输卵管吻合术术式的临床运用

由于输卵管虽然解剖结构比较简单，但功能相对复杂，且在生殖中的作用非常重要，所以对于输卵管阻塞引起的不孕，其临床操作技能要求也相对较高[4]。目前，临床实施输卵管吻合术术式有传统的开腹输卵管吻合术或经腹显微镜下输卵管吻合术和腹腔镜输卵管吻合术。显微镜下输卵管吻合术可以全层、准确、多针、清晰地吻合输卵管，可以不放支架，可以应用细针细线，消除了异物对输卵管黏膜的刺激和损伤，亦可以几乎不留瘢痕，故而传统观念认为，只有开腹显微镜下吻合手术能带来较好的预后[2-8]。但是，随着腹腔镜微型器械的改进及技术的进步，近年来腹腔镜输卵管吻合术的文献越来越多的见诸报道[4-7]。腹腔镜下手术具有放大作用，使视野清晰，可以变换多种角度探查，闭合环境下操作对外界干扰减少，加之微型器械的应用，既达到了显微手术的要求，又彰显了腹腔镜手术创伤小、瘢痕轻和粘连概率低的优势。虽然腹腔镜手术较开腹并非真正意义上的直视下手术，而且该术式对镜下缝合技术、操作的轻柔度、准确度提出了很高的要求，但随着术者临床经验的积累、操作技术的成熟可以逐渐克服一些技术难点，从而达到与显微镜下吻合同样的效果[5-6]。有学者报道在输卵管吻合术中患者条件相当的情况下，吻合手术的方法、吻合管腔的对合、避免对系膜血管以及管腔内纤毛的损伤、防止术后粘连是提高术后输卵管通畅度和妊娠率的关键，为此，腹腔镜下吻合输卵管临床存在着许多方法，本研究在高清腹腔镜显视系统下用微型操作器械，将显微镜下输卵管吻合术的经验融合到腹腔镜输卵管吻合术中，取得的临床效果与显微镜吻合的效果接近，明显高于传统开腹吻合，充分发挥了腹腔镜的优势。

3.2 本研究术中对输卵管的处理优势

输卵管的间质部、峡部、壶腹部、伞部的管腔和血供特点各不相同，本研究术中通过检查准确了解输卵管的梗阻部位，通过一定手法使狭窄的管腔增粗，是进一步确定手术计划的关键，术中经阴道于宫腔留置的双腔气囊通液管和经伞部输卵管开口插入的硬外导管推注美兰混合液，一方面可以达到判断输卵管梗阻的位置，另一方面通过注液使输卵管近远端管腔同等程度增粗并染色，从而达到吻合时管腔更容易辨别缝合的目标。剪开浆膜时宜从12点位开始，半环型暴露出输卵管肌层即可，以避免损伤输卵管底部系膜血管，将浆膜组织自断端向伞部或子宫端分离，尽量不切除浆膜组织，垂直剪去残端，观察到新鲜黏膜皱襞及亚甲蓝顺利流出即停止修剪，以尽可能保留正常的输卵管组织，从而使输卵管的长度尽可能长的得以保留并避免营养缺乏而坏死。操作要轻柔、准确，避免繁琐操作刺激创面，尽量避免电凝止血，遇渗血可用分离钳夹数秒，或静置待自行止血，即使电凝时也宜小功率短时点凝，可以减少瘢痕及炎性反应。

3.3 输卵管支架植入

断端创面修剪好后，将远端输卵管理顺后作者用无损分离钳将硬膜外导管自近端断端管腔继续插入至过输卵管间质部，以硬外导管作支架，围绕支架缝合降低了吻合的难度，增加了通畅的概率[2，4]。对于输卵管屈曲者置入支架有困难者，可以不强行插入硬外导管，而是采用第1针在6点处缝合两侧管腔肌层及黏膜层，使两侧断面得以靠拢，然后第2针在12点缝合两侧管腔肌层及黏膜，然后轻轻拉紧打结，同样可以使断面较好对位，再以12点位缝线的腔内线为“支架”，以此为中心，缝合3点、9点位，同样可以达到较好的吻合效果。鉴于有研究报道支架的保留有时可造成输卵管黏膜损伤，或因术后肠蠕动，将支架排入腹腔，弊多利少，本研究在术中使用支架，术毕即拔除，不做保留，可以避免其对黏膜的进一步损伤，其临床效果与不放支架相近，其原因可能得益于未作保留，使黏膜损伤可以尽快修复。

3.4 缝合方法

缝合方法有单层（浆肌层一起缝合）和多层（浆肌层分开）缝合，一针、两针或三四针缝合法。本研究在操作时采用四针法缝合，6点位、12点位采用多层缝合，3点位和9点位多采用单层缝合，第一针缝合6点位，可使两侧输卵管断端靠拢，并减少输卵管缝合张力。第2针缝合12点位且不拉紧仅打一结，一方面作为辨别方位的标志，另一方面仍可以看到支架（未置导管则以12点位腔内缝线视做支架），防止后续缝合困难。6点位和12点位采用多层缝合，并且先行缝线打结保证了吻合端管腔位置的对正，可防止扭曲，3点位、9点位的缝合可进一步加固吻合的牢固性，其采用单层缝合可避免缝合针数过多增加输卵管的瘢痕，这种多层和单层缝合相结合的方法可以扬长避短，使吻合效果更好。

3.5 手术的影响因素

影响手术吻合后妊娠效果的主要因素除吻合术前输卵管的基本情况和手术者的技术外，术后粘连亦是一重要因素[5]。腹腔镜技术建立了一个闭合的操作空间环境，避免了外界的干扰，同时对术中出现的小凝血块，可用生理盐水反复冲洗创面，始终保持视野清晰，对持续性渗血可行钳夹，如欲电凝，也宜采用双极点凝，并及时清除血凝块和纤维蛋白降解产物。医用可吸收手术缝合线的材料是乙醇酸和乳酸经聚合形成的聚甘醇化合物（polygcolic acid，PGA），质软，滑爽，张力强，且具有良好的生物相容性，组织反应轻微，水解后被吸收，其分解产物无毒并且具有抑菌作用，采用其5/0线亦达到了显微吻合要求，从而避免了术后反应充血、水肿、渗出所造成的管腔粘连[6-9]。由于采用4针缝合法保证了吻合的牢固性，术毕即行子宫输卵管通液，美兰混合液采用生理盐水、亚甲蓝、地塞米松、酶蛋白酶、利多卡因组成，既可直观地观察到吻合后的通畅度，又可冲出输卵管内存留的细小血块或小内膜脱落组织，同时可消炎、解痉。对于吻合创面，喷洒透明制酸钠类药物，可以起到防止输卵管与其他组织粘连的作用。本研究中，术中输卵管吻合后的通畅率3组对比差异并不明显，但输卵管自身修复完善的程度，随着时间的推移，腹腔镜的优势越明显。可能与腹腔镜粘连轻、瘢痕小有关。

3.6 术后影响因素

术后影响怀孕的主要因素在于吻合后输卵管有无炎症、有无粘连、有无感染、是否通畅，故许多文献报道行输卵管吻合术后以避孕3个月较安全[10-11]。本研究在术后采取常规給予适当抗菌素预防感染3或4 d，术后禁性生活1个月。术后第1次月经干净后3～7 d行宫腔镜输卵管插管通液术。自通液术后不再实施避孕的措施，3个月内亦不主张行子宫输卵管造影术。术后3个月怀孕的患者无宫外孕病例的发生。因此，本研究认为只要术后1个月后可以确定和保障吻合后的输卵管无炎症、无粘连、无感染，术后通液通畅，仅让患者当月避孕，可以提高其术后受孕的概率。

综上所述，随着腹腔镜技术的成熟和发展，腹腔镜输卵管吻合术不仅可以达到显微手术的效果，还可以突显其微创的优势，是输卵管吻合患者一个前景美好的治疗选择。