张岩，杨飚

（安徽省马鞍山市中心医院 妇产科，安徽 马鞍山 243000）

全子宫切除术是妇产科重要术式之一，其中85.0%～90.0%患者因子宫良性病变，如子宫肌瘤、子宫腺肌症及围绝经期出血而行该术式[1]。微创腔镜术式以其微创、术后恢复时间短及相关并发症少等优点已成为临床首选治疗方案，其中以腹腔镜辅助阴式全子宫切除术应用最为广泛[2]；近年来国外学者开始将经自然腔道内镜手术与腹腔镜手术联合治疗全子宫切除术，与传统微创腔镜术式比较医源性创伤明显减少，且术后美观性显著提高，越来越受到患者的认可[3]；但国内对于不同微创术式间疗效及安全性差异尚缺乏相关随机对照研究证实。本文旨在探讨腔镜联合术式对行全子宫切除术患者手术相关指标、疼痛程度及术后并发症的影响。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

研究对象选取我院2014年5月-2017年5月收治行全子宫切除术患者共80例，采用随机数字表法分为对照组和观察组，每组各40例。纳入标准：①根据症状体征、影像学及病理活检确诊子宫肌瘤或子宫腺肌症；②符合全子宫切除指证或主动要求切除；③年龄18～65岁；④方案经医院伦理委员会批准，且患者及家属签署知情同意书。排除标准：①既往长期应用激素及免疫抑制剂；②盆腔恶性肿瘤；③盆腔严重粘连；④手术禁忌证；⑤重要脏器功能障碍；⑥血液系统疾病；⑦临床资料不全。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between the two groups

1.2 治疗方法

全部患者均在气管插管下行全身麻醉，膀胱截石位下置入尿管；对照组患者行腹腔镜辅助阴式全子宫切除术式治疗，即作长度1 cm脐部切口，垂直置入10 mm穿刺针后建立二氧化碳CO2气腹，气腹压力13～14 mmHg；再改为头低足高位，经脐部切口、麦氏点及反麦氏点分别置入直径10 mm、5 mm、5 mm Trocar；探查腹腔后行圆韧带和卵巢固有韧带离断，进入子宫阔韧带后向宫颈方向继续电凝，到达膀胱腹膜返折及子宫峡部外侧；气腹排空后钳夹宫颈，对宫颈阴道黏膜、膀胱宫颈及直肠宫颈间隙进行切开或分离，再依次切断膀胱脚、宫骶韧带、主韧带及子宫动静脉，由阴道直接或斜行剖开后取出子宫，最后进行阴道顶缝合；观察组患者则行腔镜联合术式治疗，其中阴式子宫切除操作与对照组相同，Ligasure凝切双侧子宫血管后撤出器械，置入美敦力单孔腹腔镜通道转换器，共3个孔，1个为置镜孔，2个为操作孔。将转换器置入阴道，充气后置入镜头，腹腔镜Alice钳钳夹宫颈并上推，有粘连者先用超声刀分解粘连；Ligature分次凝切部分主韧带、阔韧带、子宫圆韧带、卵巢固有韧带或骨盆漏斗韧带；撤出转换器，取出子宫，再次将转换器置入阴道观察残端出血情况，仔细止血；撤出转换器，可吸收线连续缝合阴道顶。

1.3 观察指标

①记录患者手术操作时间、术中失血量、尿管拔除所需时间及总住院时间，计算平均值；其中术中失血量=吸引器液体量-冲洗水量；②分别于术后6、12及24 h采用视觉模拟评分法（visual analogue scale，VAS）对机体疼痛程度进行评价[4]，总分10分，分值越高提示疼痛越剧烈；③术后并发症类型包括残端出血、残端感染及发热。

1.4 统计学方法

数据处理使用SPSS 18.0软件；其中计量资料以均数±标准差（±s）表示，比较采用t检验，计数资料采用χ2检验，以百分比（%）表示；检验水准为α=0.05。

2 结果

2.1 两组手术相关指标比较

两组手术操作时间和术中失血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组尿管拔除所需时间和总住院时间均明显短于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 2。

2.2 两组术后VAS评分比较

观察组术后VAS评分均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.3 两组术后并发症发生情况比较

观察组术后并发症发生率均明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

表2 两组手术相关指标比较 （±s）Table 2 Comparison of related operation index between the two groups （±s）

表2 两组手术相关指标比较 （±s）Table 2 Comparison of related operation index between the two groups （±s）

组别 手术操作时间/min 术中失血量/ml 尿管拔除所需时间/h 总住院时间/d对照组（n=40） 85.62±9.85 72.02±8.06 44.12±6.60 4.78±0.93观察组（n=40） 87.91±10.20 69.65±7.53 30.35±4.29 2.59±0.48 t值 1.26 1.09 3.02 3.75 P值 0.184 0.203 0.001 0.000

表3 两组术后VAS评分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS scores after operation between the two groups （score，±s）

表3 两组术后VAS评分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of VAS scores after operation between the two groups （score，±s）

组别 术后6 h 术后12 h 术后24 h对照组（n=40） 6.11±1.48 3.77±0.86 2.06±0.49观察组（n=40） 4.39±1.02 2.23±0.52 1.32±0.24 t值 2.89 3.14 3.78 P值 0.003 0.000 0.000

表4 两组术后并发症发生情况比较 例（%）Table 4 Comparison of complication incidence after operation between the two groups n（%）

3 讨论

经阴道内镜手术主要包括经阴道辅助手术和全经阴道手术两大类；前者需先行常规阴式手术后再在腔镜设备辅助下完成手术，而后者则全部经阴道完成手术[5]。国外学者报道认为[6]，经阴道辅助子宫切除术可在子宫动脉结扎后再行子宫切除，可有效降低术中失血量；而对于既往未行阴道分娩者行以上方案治疗操作难度明显降低，术中气腹建立更有助于提高阴道及穹隆视野暴露程度；但术者应具备丰富的单孔腹腔镜和阴式手术操作经验[7]。而全经阴道子宫切除术在手术操作熟练度和技术方面要求更高，手术操作时间亦显著延长[8]。此外盆腔粘连情况、耻骨弓宽度、病变范围及位置均可对手术操作难度及时间产生明显影响[9]。

本研究中，两组手术操作时间和术中失血量比较差异无统计学意义（P＞0.05），表明与腹腔镜辅助阴式全子宫切除术式相比，腔镜联合术式下行全子宫切除术并未增加操作难度，且医源性创伤程度亦无明显加重。以往临床报道显示[10]，腔镜联合术式在阴道内操作时间明显增加，与本研究结果不符；笔者认为这可能与个体差异、盆腔粘连程度及疾病类型差异有关；而术者操作熟练度提高亦可进一步缩短手术操作用时[11]。存在盆腹腔手术史或子宫腺肌症者往往存在明显盆腔粘连，而腔镜联合术式已被证实能够更有效松解盆腔和宫腔粘连[12]。本研究中既往盆腹腔手术者行腔镜联合术式治疗后均顺利完成粘连分离和子宫切除，但需要注意的是，对于存在阴道狭窄、肠道重度粘连，存在子宫下段肿物或肿物体积过大者仍应首选开腹或经腹腹腔镜手术。

本研究中，观察组尿管拔除所需时间和总住院时间均明显短于对照组（P＜0.05），证实采用腔镜联合术式行全子宫切除在缩短术后留置尿管和住院时间方面具有优势，与国外报道结论较为接近[13]。观察组术后VAS评分均明显低于对照组（P＜0.05），则表明腔镜联合术式应用有助于降低术后疼痛水平，提高生活质量。经阴道辅助手术患者腹部切口往往导致患者术后长时间疼痛，这可能是对照组患者术后随访疼痛更为明显关键原因所在；而观察组术后并发症发生率明显低于对照组（P＜0.05），则提示腔镜联合术式下行全子宫切除治疗能够有效降低术后并发症发生概率，安全性更佳。

国内对于单孔通道下行经阴道自然腔道手术报道较少；以往国外学者以普通Trocar制作操作器械，用时仅为4或5 min，且利用现有设备制作成本显著下降[14]。本研究中笔者采用美国美敦力单孔腹腔镜，术者操作熟练度更高，同时在实际操作过程中如发现操作困难因素退出方便。同时临床在经阴道自然腔道手术学习曲线方面研究亦较为缺乏，近年来报道显示在模拟器辅助下完成10例以上操作后即可明显减少手术时间和降低操作失误[15]。故在经阴道自然腔道手术实施前应熟练掌握腹腔镜操作技巧，而既往操作单孔腹腔镜手术经验能够在一定程度上缩短手术操作用时[16]。

综上所述，腔镜联合术式下行全子宫切除术可有效缩短术后康复所需进程，缓解机体疼痛，并有助于预防术后并发症发生。