张威庆，张花花

（1.甘肃省武威市人民医院 普外二科，甘肃 武威 733000；2.甘肃省武威肿瘤医院 护理站，甘肃 武威 733000）

胃癌是我国常见恶性肿瘤，随饮食结构、生活方式的改变，我国胃癌发病率逐渐上升，且趋向于年轻化[1]。胃癌早期无特异性症状，大部分确诊时已处于进展期，多采用手术治疗。早期开腹手术可根除肿瘤，彻底清扫淋巴结，但手术切口大，术中出血多，创伤大，手术相关并发症发生率高[2]。而腹腔镜D2根治术则为胃癌治疗微创术式，较常规开放性术式创伤小，痛苦少，可提升患者对手术的耐受性，且安全性高[3]。但对腹腔镜D2根治术与开腹手术根治效果及对患者预后的影响尚存争议。部分认为，腹腔镜手术后患者复发率较高[4]。也有研究者指出，腹腔镜手术与开腹手术根治效果相似[5]。快速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）则为新型术后促康复计划，是通过采用不同的技术对围术期患者进行干预，旨在减少手术应激反应，促进患者身体器官功能恢复，缩短患者住院时间[6]。但目前对ERAS在胃癌围术期的应用价值尚未见报道。基于此，为探讨腹腔镜辅助下D2根治术联合ERAS对进展期胃癌近期预后的影响，对医院收治的96例患者展开了随机对照研究。现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2013年2月-2015年1月于武威市人民医院普外科接受手术治疗的96例进展期胃癌患者作为研究对象。纳入标准：经病理证实为进展期胃癌，且经影像学证实；国际抗癌联盟（Union for International Cancer Control，UICC）胃癌TNM分期[7]为Ⅰ～Ⅲ期；自愿接受开腹手术或腹腔镜手术治疗；满足手术指征；患者及家属已签署知情同意书；获得医院伦理委员会批准。排除标准：术前已接受放化疗或其他肿瘤治疗者；合并肿瘤远处转移者；合并肝肾功能器质性障碍者；合并严重心脑血管疾病者；肿瘤浸润深度为T4期者；合并其他恶性肿瘤者；无法配合随访调查者。按照随机数字表法分为对照组与观察组，每组各48例。对照组中，男28例，女20例；年龄41～76岁，平均（59.6±8.5）岁；胃癌部位：胃窦31例，胃体17例；肿瘤直径（4.3±0.8）mm；浸润深度：T1期12例，T2期13例，T3期23例；肿瘤分化程度：高分化8例，中低分化40例。观察组中，男29例，女19例；年龄42～77岁，平均（59.9±8.3）岁；胃癌部位：胃窦30例，胃体18例；肿瘤直径（4.4±0.7）mm；浸润深度：T1期11例，T2期13例，T3期24例；肿瘤分化程度：高分化9例，中低分化39例。两组基线资料比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

对照组采用开腹远端胃癌根治术配合常规围术期管理。平卧，气管插管全麻，上腹部正中切口，腹腔探查，自横结肠中部沿上部切开胃结肠韧带，游离大网膜，参照胃癌处理规约行胃切除及胃周淋巴结清扫[8]。围术期管理：术前常规健康宣教，禁食、禁水，清洁灌肠，病房留置胃管、尿管；术中常规输液，500～100 ml胶体+1 000～2 000 ml晶体，术后静脉止痛泵镇痛，配合注射吗啡，待肠道通气后进食，待充分恢复后根据患者意愿下床活动，肠道通气恢复后拔除引流管。观察组采用腹腔镜辅助下D2根治术联合ERAS管理。气管插管复合静脉全身麻醉，仰卧位，头低盆高，自脐上缘或下缘作观察孔，左腋前线肋缘下2 cm、右腋前线肋缘下2 cm、左侧锁骨中线脐上2 cm、右锁骨中线脐上2 cm处置入套管针，作为辅助观察孔，建立气腹通道，置入腹腔镜，行常规腹腔、盆腔探查，确定肿瘤部位，沿横结肠边缘游离大网膜，裸化并结扎胃肠膜左静脉根部，清扫淋巴结，重建消化道，常规置管引流。并配合ERAS围术期管理，术前告知患者快速康复流程及目的，解除患者焦虑情况，术前6 h禁食，2 h禁水，术前2 h饮糖水250 ml，不进行肠道准备，麻醉后留置胃管、尿管，术中限制性输液，控制输液量，限制液体输入量为500～1 500 ml，术后采用高位硬膜外麻醉镇痛，术后1 d进流质，术后早期下床活动，术后6 h观察无出血后拔胃管，并尽早拔除引流管。

1.3 观察指标

1.3.1 手术情况观察 记录两组手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数目、术后肛门排气时间、排便时间、住院时间，并统计手术并发症发生率。

1.3.2 术后疼痛情况观察 术后6 h、术后1 d、术后3 d、术后1周采用视觉模拟评分（visual analogue scale，VAS）[9]评定患者术后疼痛程度，量表总分10分，评分越高，表示疼痛越剧烈。

1.3.3 近期预后观察 两组均进行为期2年的随访调查，随访截止至2017年3月，统计两组术后复发率及随访2年生存率。

1.3.4 生活质量观察 术前、术后6个月、术后1年和术后2年均采用胃癌患者生活质量问卷（QLQSTO22）[10]评定手术前后患者生活质量的改善情况，量表包括22个条目，共9个维度，分别为吞咽困难、胃部疼痛、口干、饮食受限、呃逆、焦虑、味觉、身体外观、掉头发，总分100分，评分越高，表示生活质量越差。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0软件处理研究数据。计量资料以均数±标准差（±s）表示，采用t检验，重复测量数据行方差分析，组内采用LSD-t检验，计数资料采用%表示，进行χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组手术情况比较

两组手术时间、淋巴结清扫数目比较差异无统计学意义（P＞0.05），观察组术中出血量少于对照组，术后肛门排气时间、排便时间及住院时间均短于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

2.2 两组手术并发症发生率比较

观察组术后切口感染发生率低于对照组，组间对比差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

2.3 两组术后不同时间疼痛评分比较

术后1 d、术后3 d、术后1周，两组VAS评分均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后不同时间VAS评分均低于对照组，比较差异有统计学意义（P＜0.05）。见表 3。

2.4 两组随访情况比较

两组随访2年生存率及复发情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表 4。

2.5 两组手术前后不同时间生活质量评分比较

术前两组生活质量评分比较差异无统计学意义（P＞0.05），术后6个月、术后1年、术后2年两组生活质量评分均降低，差异有统计学意义（P＜0.05）。观察组术后不同时间生活质量评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表1 两组手术情况比较 （±s）Table 1 Comparison of operation index between the two groups （±s）

表1 两组手术情况比较 （±s）Table 1 Comparison of operation index between the two groups （±s）

组别 手术时间/min 术中出血量/ml 淋巴结清扫数目/枚 术后肛门排气时间/d 排便时间/d 住院时间/d观察组（n=48） 226.88±40.26 105.56±20.65 21.25±5.26 2.83±0.21 3.51±0.65 8.74±1.55对照组（n =48） 220.56±29.97 170.56±36.54 22.06±4.98 4.26±0.36 5.56±0.29 10.78±2.14 t值 0.87 10.72 0.77 23.77 19.95 5.34 P值 0.385 0.000 0.440 0.000 0.000 0.000

表2 两组手术并发症发生率比较 例（%）Table 2 Comparison of the incidence of surgical complications between the two groups n（%）

表3 两组术后不同时间疼痛评分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of pain score at different times after the operation between the two groups （score，±s）

表3 两组术后不同时间疼痛评分比较 （分，±s）Table 3 Comparison of pain score at different times after the operation between the two groups （score，±s）

注：1）与术前6 h比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；2）与对照组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；F组间=11.68，P =0.000；F时间=14.74，P =0.000；F交互=22.74，P =0.000

组别 术后6 h 术后1 d 术后3 d 术后1周观察组（n=48） 4.31±1.562） 2.41±1.061）2） 1.46±0.651）2） 1.01±0.261）2）对照组（n=48） 6.55±2.06 4.68±1.751） 3.68±0.361） 2.21±0.961）t值 6.01 7.68 20.69 8.35 P值 0.000 0.000 0.000 0.000

表4 两组随访情况比较 例（%）Table 4 Comparison of followed up cases between the two groups n（%）

表5 两组手术前后不同时间生活质量评分比较 （分，±s）Table 5 Comparison of quality of life score at different times before and after surgery between the two groups （score，±s）

表5 两组手术前后不同时间生活质量评分比较 （分，±s）Table 5 Comparison of quality of life score at different times before and after surgery between the two groups （score，±s）

注：1）与术前比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；2）与对照组比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）；F组间=13.79，P=0.000；F时间=17.76，P=0.000；F交互=27.65，P=0.000

组别 术前 术后6个月 术后1年 术后2年观察组（n=48） 43.65±5.79 30.26±4.261）2） 26.73±3.781）2） 20.25±5.411）2）对照组（n=48） 44.76±5.06 36.11±5.021） 30.26±4.821） 27.11±3.451）t值 1.00 6.15 3.99 7.41 P值 0.319 0.000 0.000 0.000

3 讨论

自首例报道腹腔镜辅助下远端胃癌根治术治疗早期胃癌以来，腹腔镜胃癌根治术已发展逾20年，研究发现，腹腔镜辅助下根治术与开腹手术治疗早期胃癌疗效相似，且手术切口小，可减少患者围术期痛苦，缩短住院时间，促进术后患者胃肠道功能恢复[11]。但进展期胃癌术式与早期胃癌存在一定差异，一般早期胃癌仅需行D1及D1+根治术，而进展期胃癌需行D2根治术，涉及肝总动脉、腹腔干、脾动脉及肝脏固有动脉等区域淋巴结清扫，操作平面较D1根治术广，且手术复杂，难度大[12]。但随着腹腔镜技术的不断进步，进展期胃癌采用腹腔镜辅助下D2根治术已成为可能[13]。而对进展期胃癌腹腔镜辅助下D2治疗的疗效及安全性尚存在一定的争议。且大部分进展期胃癌多为老年患者，其身体功能逐渐退化，心肺功能较差，手术创伤应激较大，必须重视其围术期管理。ERAS是新型围术期管理理念，其通过围术期医师、麻醉师及护理人员共同组成小组，将围术期患者心理及生理应激降低至最低水平，旨在促进患者术后康复。

本研究中，两组进展期胃癌患者分别行开腹根治术与腹腔镜辅助下D2根治术，结果发现，两组淋巴结清扫数目相同，采用腹腔镜治疗的观察组患者手术时间略长于采用开腹治疗的对照组，但观察组术中出血量少，术后肛门排气时间、排便时间及住院时间均短于对照组，肯定了腹腔镜手术的根治效果及其微创价值，同时与患者围术期采用ERAS管理有关。ERAS主要理念围绕降低患者应激反应，促进患者术后快速康复展开，早期常规围术期管理要求术前常规禁水、禁食12 h，而ERAS理念则认为禁食、禁水时间过长可能增加机体应激反应，造成电解质紊乱，导致糖耐量升高，增加术后高血糖发生风险，不利于患者术后康复。因此，主张术前禁食6 h，术前2 h饮少量糖水，减少术中患者液体需求量，减少患者心肺负担[14]。且ERAS要求术后患者尽早下床活动，早期进流质，可促进患者肠道功能恢复，缩短患者术后康复时间，降低术后感染及吻合口瘘发生风险[15]。而常规围术期管理患者术后长期卧床休息，可能增加肌肉丢失风险，加重静脉瘀滞，增加血栓形成发生率。本研究发现，观察组术后切口感染发生率低于对照组，其余各并发症发生率均略低于对照组，与RONA等[16]结论相近，肯定了腹腔镜下辅助D2根治术联合ERAS管理应用的安全性，表明采用ERAS康复理念，术后早期进食，恢复经口饮食，可减少腹部术后感染发生率，加速患者胃肠功能恢复，降低肺部并发症发生风险。

同时进行术后疼痛情况监测发现，观察组患者术后不同时间疼痛评分均低于对照组，主要与腹腔镜手术切口小，对患者机体内环境干扰小、创伤低有关，进一步证实了腹腔镜手术的微创价值。同时进行近期预后评定发现，两组随访2年总生存率相近，肿瘤复发率比较差异无统计学意义，表明腹腔镜手术与开腹手术近期根治效果相同。此外，进行生活质量监测发现，观察组术后不同时间生活质量评分均优于对照组，主要是腹腔镜手术配合ERAS管理，可减轻患者围术期应激反应，加快患者术后胃肠道功能恢复速度，可促进其生活质量改善。但同时需注意，进展期胃癌腹腔镜D2根治术手术操作难度大，解剖层次多，涉及胃周血管多，胃肠道吻合操作复杂，有一定的学习曲线，需选择经验丰富的手术医师进行操作，避免术中误伤。

综上所述，腹腔镜辅助下D2根治术与开腹手术治疗进展期胃癌疗效相似，根治效果肯定，两者近期预后相同，但前者微创，可减轻患者术后疼痛程度，有效提升患者生活质量，且配合ERAS管理可减轻患者围术期生理及心理应激反应，缩短患者术后恢复时间，减少手术并发症发生率。