谢洪，尹金淑，彭洪，周晓红，白云波，姜国俊，魏博

（首都医科大学附属北京世纪坛医院 1.耳鼻咽喉头颈外科；2.消化内科；3.胸外科，北京 100038）

食管异物是耳鼻咽喉科一个比较常见的急症。成人食管异物常常是意外发生，异物种类主要为尖锐的食物，如果处理不及时，会出现严重的并发症，如食管穿孔纵隔感染纵隔脓肿形成、损伤主动脉弓形成假性动脉瘤导致大出血、气管食管瘘、气胸和心包炎等病症。当成人食管异物出现严重并发症时可以导致死亡。美国上世纪70年代每年由于吞咽异物和食团嵌顿而导致死亡的病例约有1 500例[1-2]，王利利等[3]报道2例食管异物并发主动脉食管瘘的病例全部死亡，古庆家等[4]对因为食管异物导致食管穿孔的24例患者进行临床分析，4例患者发生颈部脓肿，2例形成纵隔脓肿，其中1例大出血死亡。因此，我院对食管异物急诊高度重视，形成了相应的消化内科、耳鼻喉科以及胸外科多科协作治疗的管理模式。为总结临床经验，现就我院2011年1月-2016年12月收治入院的71例成年食道异物进行回顾性分析，从患者的临床资料、异物种类、并发症、术后住院时间以及发现误食食管异物到异物取出时间等方面进行总结。

1 资料和方法

1.1 一般资料

对通过硬式内镜、软式内镜检查或胸外科手术证实的食管异物住院患者的病历进行回顾性分析。患者为成年人，2011年1月-2016年12月在首都医科大学附属北京世纪坛医院住院，全麻下成功取出食管内异物者71例。排除标准如下：年龄＜18岁，治疗过程中转院或者自动出院停止治疗者，在软式内镜下门诊局麻顺利取出食管异物者，不列入本研究范围内。研究共纳入71例诊断为食管异物的成年住院患者。A组43例，B组28例。整体性别分布为男28例，女43例。A组和B组的性别和年龄比较，两组间差异无统计学意义。患者年龄21～85岁，平均（61.01±14.31）岁，其中一半为老年人（年龄≥60岁）。见表1。

表1 两组患者性别与年龄比较 例（%）Table 1 Comparison of sex and age distributions between the two groups n（%）

1.2 方法

对所有门诊急诊因为误食异物导致吞咽疼痛进食疼痛或者困难的患者先在耳鼻咽喉头颈外科就诊，排除口咽及喉咽异物，再进行放射学检查，包括食管钡棉造影或者颈胸部计算机断层扫描（computed tomography，CT），明确食管内有无异物，临床考虑可能存在并发症者或者食道钡棉造影显示异物位于主动脉弓处的患者均行CT检查。对于所有考虑为食管内异物的患者，禁食水6 h后尽快给与有效的治疗。食管内异物患者先就诊消化内科，由消化内科医师根据异物的种类及位置决定是否在消化内科软性内镜下急诊异物取出。能在软式内镜下取出的异物则在消化内镜下取出。如果患者全身状况差，内科疾病多，不能耐受经口插管全身麻醉硬式内镜取出者则在手术室静脉全身麻醉心电监护下软式内镜取出。考虑在门诊软式内镜下取出困难，食管入口处较大的异物如和田大枣核、猪排骨、假牙和鱼鳃骨等，因为此处软式内镜无法充气扩大操作空间，但患者能耐受全麻插管硬式内镜手术则转至耳鼻咽喉头颈外科，由耳鼻咽喉科医师在硬式内镜下取出。对于已经出现了食管穿孔纵隔脓肿等并发症的患者，或者异物位于主动脉弓且穿透食管壁预计在内镜下取出可能导致大出血的患者，则由胸外科进行开胸手术取出。所有患者均在术前签署手术知情同意书。

1.3 数据采集

所有患者均分为两组。A组包括误食异物24 h内接受治疗的患者，B组包括误食异物超过24 h后接受治疗的患者。分析两组患者的年龄、性别、异物种类、位置、移除异物的方法、并发症和术后住院时间的差异。

1.4 统计学方法

所有数据采用SPSS 17.0统计软件，本文研究资料为计数资料，故采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 食管内异物种类情况

最常见的食管内异物是大枣核（图1）和骨头（不包括鱼骨），占全部的一半以上（45/71，63.38%），其次常见的食管内异物是鱼骨（图2）和食团。假牙、金属和海鲜贝壳等所占比例不高。A组和B组的异物种类不完全一致，枣核为两组最常见异物，在A组中鱼刺或者鱼骨比B组多见，B组中动物骨头比A组多见，但枣核与动物骨头、鱼刺均为两组中常见异物。假牙、食团、药片铝箔均为少见异物，见表2。大多数异物（51/71，71.83%）位于食管上段，其次是食道中段，11例，食管下段是最少见的位置，为9例。A组和B组中位置的分布不完全一致，A组位于食管上段的异物比例明显高于B组，但B组位于食管中段的异物高于A组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

2.2 两组患者合并其他疾病的异物取出情况

2.2.1 耳鼻喉科硬性食管镜取异物 71例患者中52例（52/71，73.24%）由耳鼻喉科医师在硬性食管镜下将异物取出，其中A组34例，B组18例。

2.2.2 软式内镜下取异物 12例在软式内镜下取出异物，其中A组6例，B组6例。12例患者8例均有较重的心内科疾病，如肥厚性心肌病、冠心病心律失常和陈旧性心梗。1例为胸椎后突造成了明显的驼背，另外3例中有1例为贲门癌根治胃食管弓下吻合术患者，1例为胡桃夹食管，曾发生过食管内异物，还有1例反复发生咽下困难30年，食管下段狭窄。

图1 食管上段异物枣核取出情况Fig.1 Upper esophageal jujube pit removed

图2 食管上段内异物鱼骨取出情况Fig .2 Upper esophageal fish bone removed

表2 两组食管内异物种类 例（%）Table 2 Types of foreign bodies between the two groups n（%）

表3 两组食管内异物存留的位置比较 例（%）Table 3 Comparison of locations of foreign bodies between the two groups n（%）

2.2.3 胸外科手术取出 7例胸外科手术取出，其中A组3例，1例为精神分裂躁狂症患者吞下刀片影像学显示异物在主动脉弓处，胸外科开胸取出；1例为药片铝箔，首先在消化内镜下试取未能成功，发现异物位于食道下端，距口腔门齿35 cm处，局部黏膜肿胀多处血肿，遂行胸腔镜手术取出；1例为钡餐与CT均显示异物穿出食管壁并有损伤主动脉的可能，行右侧开胸食管异物取出术，术中在后上纵隔奇静脉弓上水平食管内可触及异物突向胸腔，且食管穿孔局部脓肿形成。B组4例，1例CT显示食道异物穿破食管异物尖端贴近主动脉弓，行右胸入路食管切开异物取出食管穿孔修补空肠造瘘术。1例CT显示食道中上段异物纵隔脓肿，右侧开胸食管切开取异物食管穿孔修补，术中发现先天性左主支气管膜部缺如，术中修补气管缺损同时空肠造瘘。1例患者12年前因为食管癌行放射治疗及化疗，后又行介入治疗，CT显示自气管分叉到贲门处管壁增厚狭窄，行胃造瘘术。1例胃镜及影像学提示食管上段炎症组织水肿食管穿孔纵隔脓肿，术中见距离门齿16 cm处食管穿孔，瘘口处脓液流出黏膜糜烂肿胀出血，行胸腔镜下纵隔切开引流同时空肠造瘘术。

2.3 两组患者并发症比较

在两组中，B组术前就发生了4例食管穿孔，其中3例形成了纵隔感染脓肿形成；术后1例穿孔，9例黏膜损伤或者局限性溃疡。A组中术前未发现局部严重并发症，术中1例发现局部有脓肿形成胸外科取出异物后给予对症支持治疗，1例假牙患者出现了术后食管穿孔，术中胃管置入术后鼻饲无纵隔感染；8例轻度的黏膜损伤或者局限性溃疡。B组并发症发生频率比A组高，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表4。

2.4 两组患者术后住院时间比较

A组平均术后住院时间为（4.56±3.19）d，B组平均术后住院时间（8.18±9.40）d，A组比B组短，差异有统计学意义（P＜0.05）。A组大多数患者术后4 d内出院。两组患者术后恢复良好，无1例死亡。A组中有1例患者既往有中耳炎病史，在耳鼻喉科行硬性内镜食管异物取出后要求治疗中耳炎而行中耳手术，住院时间达17 d。见表5。

表4 两组患者的并发症比较 例（%）Table 4 Comparison of complications between the two groups n（%）

表5 两组患者术后住院时间比较 例（%）Table 5 Comparison of postoperative hospitalization stays between the two groups n（%）

3 讨论

成人中大约80.00%～90.00%误食的食管异物能自发通过不产生症状[2]，但如果异物太大不能通过食管生理或病理性狭窄，则常常发生阻塞。食物、骨骼和与假牙有关的异物是成年人中最常见的类型。因为饮食习惯，文化特征和社会文化因素，不同国家和地区的异物种类可能有所不同[5-6]。西半球成年人最常见的食管异物是肉类或其他食物，而在我国华南地区，鱼骨最多见[2]。在本研究中，枣核和肉骨头（不包括鱼骨）是最常见的物体，其次是鱼骨。可能是由于现在生活水平提高，饮食中摄取肉类食物的比重增加，人们开始注意养生有关。与文献一致，本研究中大多数异物是尖锐物体，这些物体很容易穿透食管壁，导致食管周围感染和纵隔炎脓肿，或损伤大血管，导致致命的大量出血[3-4，7]。因此，尖锐的异物尤其是停留在食管内时间长的异物，患者术前一定要明确有无食管穿孔纵隔感染或者损伤大血管等严重并发症可能。

本研究中发现大多数异物存在于食管上段，尤其在食管入口处多见，这与其他的报告一致[8]，因为食管入口是食道最窄的部位，特别是环咽肌处。在本研究中，发生在食管上段的异物，在24 h内就诊取出率，明显高于24 h后就诊取出率。相比之下，中下段食管内异物24 h后就诊取出的异物比食管上段的多见。这可能是因为食管入口处是食管最窄处，食管上段的异物导致吞咽疼痛进食困难的程度较中下食管异物严重，所以患者就诊早。WU等[9]也曾报道，超过24 h就诊者食管下段异物发生率较高。

治疗的选择受到许多因素的影响，包括患者的年龄和一般状况、有无全身严重的疾病、异物的大小和形状、异物存留的位置、医师的治疗水平、医院拥有的仪器设备及多科合作情况[10]。由于我院对食管异物急诊高度重视，形成了多学科协作的管理模式，能给患者提供有效安全的治疗方式。怀疑食管异物者或者影像学确诊者如能在消化内科使用软式内镜取出，则在消化内科治疗，如果消化内科无法在软式内镜下取出，则由耳鼻喉科医生使用硬式内镜取出。如果术前检查发现异物造成了食管穿孔出现了严重的并发症，或者术前评估内镜下取出异物风险大，危险性高，则胸外科手术取出。软式内镜下取出食管内异物，大多数成年人不需要全身麻醉，可在门诊进行，患者恢复快，对工作生活影响小，同时光线明亮，对异物显示清楚，还可以检查胃和十二指肠病变，对于影像学确诊或者怀疑食管异物的患者先接受在软式内镜下取出异物。闫秀娥等[11]通过对171例食管上段异物使用软式内镜和硬式内镜取出的研究中，发现硬式内镜与软式内镜，两者取出食管异物并发症发生率无区别，两者取异物成功率均较高，但软式内镜无需全身麻醉，患者恢复快，费用低。本研究只对住院的患者进行了分析。住院且在软式内镜下取出食管异物的患者均有较重的内科疾病，如肥厚性心肌病、冠心病和心律失常，经口插管全麻手术风险大。因为全麻气管插管硬式食管镜检查治疗过程中可能发生因为刺激下咽黏膜影响到迷走神经，从而出现心跳变慢甚至停跳的意外，这样导致患者内科病情加重。为了避免加重患者内科病情，这些患者均在手术室心电监护静脉麻醉下行软式内镜食管异物取出术。另有4例患者，1例胸椎后突畸形，1例为贲门癌根治胃食管弓下吻合术患者，1例为胡桃夹食管曾发生过食管内异物，1例反复发生咽下困难30年，食管下段狭窄，如果使用硬式食管镜可能会导致食管穿孔以及后续一系列严重并发症，而这些患者的食管异物均为食团，没有尖利的骨头或者枣核，故这些患者均在心电监护下行软式内镜食管异物取出。但是食管上段尤其是食管入口处是食管最狭窄之处，对于软式内镜而言，此处的操作空间有限，而成年人食管异物通常大而锋利，软式内镜使用的异物钳通常比较小，钳夹时乏力，难以钳住枣核、骨头和假牙等较大的异物。本研究中所取出的食管内异物中，枣核常为哈密大枣，枣核两头都很尖利，刺入食管黏膜内并牢固地附着在食管壁上，其中取出最大的枣核直径达4 cm。因此，对于这类食管异物需要在硬性食管镜下取出。假牙体积较大，边缘锐利，外形不整齐并带有金属钩，在软式内镜下亦无法取出。本研究中针对这类患者（73.24%）采用的是在全麻经口插管硬式内镜下食管异物取出术，由耳鼻喉科医生执行。对于术前已经出现了食管穿孔纵隔脓肿并发症者，或者异物尖锐位于主动脉弓考虑内镜下取出会导致严重并发症甚至危及生命者则由胸外科手术治疗。由于消化内科、耳鼻喉科、胸外科多科协作，术前对患者的异物位置、性质、有无并发症及全身情况进行充分的评估，本研究总共有6例患者出现了食管穿孔，其中3例术前出现了纵隔感染脓肿形成，但所有患者均顺利取出食管内异物，安全出院，无1例死亡。所有的患者食管异物取出后，内科疾病病情无加重。这均证实了多科协作能给患者提供更有效安全的治疗方法。

本研究中发现误食异物后24 h内接受治疗的患者（A组）术中仅1例食管穿孔局部脓肿，术后1例假牙患者出现了食管穿孔无纵隔感染；8例轻度的黏膜损伤或者局限性溃疡，而误食异物后24 h后接受治疗的患者（B组），其术前发生了4例食管穿孔，其中3例形成了纵隔感染脓肿形成，1例术后穿孔，9例黏膜损伤或者局限性溃疡。两者之间差异有统计学意义。同时两组患者手术后住院时间也存在统计学差异，A组术后平均住院时间为4.56 d，B组术后平均住院时间为8.18 d，A组明显短于B组。由于食管壁较薄，食管异物长时间对局部黏膜压迫导致食管穿孔[7]。一些研究人员提出，食管异物压迫食管壁的时间是导致食管穿孔出现严重并发症的一个重要的独立危险因素，从误食导致食管异物到手术干预时间越长可能导致穿孔和死亡率相对越高[12-13]。因为术前术后并发症多，纵隔感染脓肿形成，导致术后住院时间长。患者术后住院时间长，对医院床位的周转使用影响较大，同时增加患者的经济负担。出现了并发症，术后鼻饲或者空肠造瘘增加了患者的不适感，容易导致患者焦虑。因此，如果出现了食管异物建议尽早就诊。

综上所述，成人食管异物以食物类异物最常见，主要位于食管上段。误食异物后建议立即就医，能减少并发症，缩短住院时间。消化内科、耳鼻喉科及胸外科多科协作能给患者提供更有效安全合适的治疗。