李福滔　张素平

摘 要：颈动脉夹层致血管管腔狭窄甚至闭塞是脑梗死的常见病因。本文报道1例单侧颈内动脉夹层致脑梗死患者，对CAD患者的临床表现、影像学表现、血管造影、发病机制、治疗和预后进行讨论。目前，文献报道CAD致脑梗死病例较少。DSA检查可见双腔征、线样征、静脉期造影剂滞留等都是确诊依据，应根据患者实际情况制定个体化治疗方式，预后尚难以评估。

关键词：年轻患者；颈内动脉夹层；脑梗死

中图分类号：R743.33 文献标识码：B DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.11.065

文章编号：1006-1959（2018）11-0189-02

脑梗死多发生于老年人，青年人少见。青年缺血性卒中的病因广泛，多为隐源性卒中，其中以心源性栓塞和颈动脉夹层（carotid artery dissection，CAD）最为常见[1]。肥胖、酗酒、缺乏锻炼、吸烟、生活不规律、梅毒、尿毒症、烟雾病、嗜铬细胞瘤、遗传、独身等都是致使脑卒中年轻化的诱发因素[2]。目前国内对头颈部动脉夹层认识不充分，容易误诊和漏诊。因此，对于较年轻的患者，不该满足于脑梗死的诊断，应注意仔细查明病因，指导进一步治疗。本文报告1例由颈内动脉夹层引起急性脑梗死的年轻患者，并结合文献进行讨论。

1临床资料

患者为39岁青年男性，因“突发右枕部疼痛伴左上肢麻木、乏力3天”入院。患者于3 d前无明显诱因下出现持续性右侧枕部轻度头痛，伴左上肢麻木、乏力、左侧面部麻木，今日就诊我科门诊，收治入院。既往有高血压病史，血压最高达145/90 mmHg，未服药。否认糖尿病、冠心病病史。10年前曾于外院诊断为“梅毒”，家人诉规范治疗后未转阴。有嗜烟、嗜酒史。查体：BP 147/101 mmHg。神志清，构音稍含糊，左侧鼻唇沟变浅，咽反射减弱，左上肢远端肌力Ⅴ-级，左侧面部、左上肢痛温觉减退，左侧巴氏征阳性。NIHSS评分：4分，mRS评分：0分。ESSEN评分=2分。诊断为急性脑梗死。入院后检查见TPPA试验阳性。脑脊液RPR抗体阴性。查头颅MRI示：右侧放射冠区、颞、岛叶急性脑梗塞，见图1。MRA示：右侧颈内动脉闭塞，右侧大脑中动脉信号减弱，分支减少，见图2。PWI示右侧额顶叶局部血容量及血流量稍下降，右侧额顶叶造影剂通过达峰时间延长。行全脑血管造影示右侧颈内动脉C1段至C2垂直段线样狭窄。颈内动脉眼动脉段远端，右侧大脑中、右侧大脑前动脉及其各分支分布未见显影，右侧大脑中动脉M2段上干及下干可见血栓形成，见图3，考虑颈内动脉夹层。予双联抗血小板聚集、强化调脂、控制血压、改善循环、肢体康复等治疗。治疗后患者恢复良好，出院时头痛缓解，无明显左侧肢体麻木、乏力。查体构音稍含糊，左侧鼻唇沟稍浅，左侧肢体肌力V级，NIHSS评分：2分。

2讨论

颈动脉和椎动脉夹层仅占缺血性脑卒中患者中的1%～2%，但在50岁以下的成年缺血性卒中患者中约10%～25%为颈部动脉夹层所致。因存在无症状或未确诊的患者，实际发病率可能更高。其中颈内动脉夹层（internal carotid artery dissection，ICAD）占70%～80%，是中青年隐源性卒中的主要病因之一[3，4]。

ICAD从病因上可分为自发性和创伤性，其发生在性别方面无明显差异，多见于冬季，自发性颈内动脉夹层的危险因素包括高同型半胱氨酸血症、偏头痛、近期感染史、遗传、免疫等[3]。在CAD导致卒中的患者中，高血压病、肥胖症、高胆固醇水平等传统血管危险因素占比例远低于非CAD导致的青年脑卒中患者[5]。外伤性颈内动脉夹层多由颈部外伤、钝挫伤引起。有文献指出颈椎推拿疗法（cervical manipulative therapy，CMT）可能会导致颈动脉夹层（CAD）[6，7]。但颈椎推拿疗法（CMT）相关性CAD的发生率尚不完全清楚并且很可能较低[8]。

颈动脉夹层临床表现多样，包括脑神经受累、神经功能缺损症状、头颈部疼痛、霍纳综合征等。常用辅助检查包括颈动脉彩超、CTA、MRA、DSA。大多数文献认为DSA为诊断ICAD的金标准，但DSA检查也存在耗时、费用高、有创等局限性。有研究显示DSA的假阴性率高达17%。因此应根据临床实际情况及患者个体化选择。治疗包括溶栓、抗血小板、抗凝、血管内治疗等。但各种治疗方法目前均缺乏足够的证据[9]。首次卒中的CAD患者卒中复发和心肌梗死的風险很低，但有一些患者生活自理能力始终不能恢复[10]。

本例患者为青年男性，有头痛、缺血性脑卒中，提示患者有颈内动脉夹层可能，MRI与DSA结果亦支持这一诊断。该患者的主要危险因素包括嗜烟、嗜酒史20年；高血压病史3年；有10年梅毒病史，未规则治疗，既往抽血检查梅毒抗体滴度未转阴。此次脑脊液检查RPR阴性，基本排除神经梅毒。值得关注的是，此患者危险因素较少，无缺血性卒中家族史，风湿免疫指标无明显异常，无偏头痛、近期感染史，无头颈部创伤史等。血压升高不严重，因此不排除患者动脉夹层与既往梅毒有关。一些学者也曾作出此猜想，但缺乏相关证据[11]。该病治疗方案尚无定论，结合相关指南，该患者暂予脑血管病二级预防治疗，若药物治疗效果不佳，再考虑血管内治疗。治疗后患者恢复良好。嘱患者3个月后复查头颅MRI+MRA，半年后复查全脑血管造影术。

参考文献：

[1]宋小燕，吴云成，郑茜.青年缺血性卒中的病因学[J].国际脑血管病杂志，2016，24（3）：225-229.

[2]杨桂林，郭春燕.脑卒中年轻化的诱因与预防策略探讨[J].心理医生，2015，21（16）：108-109.

[3]刘月秋，苏凡凡，刘辉.颈内动脉夹层动脉病的病因、病理生理、临床诊治及预后研究进展[J].中国临床神经科学，2016，24（6）：693-697.

[4]StokerTB，Evans NR，Warburton EA.Internal carotid artery dissection[J].British Journal of Hospital Medicine，2016，77（12）：708-711.

[5]Debette， S，Metso T，Pezzini A，et al.Association of vascular risk factors with cervical artery dissection and ischemic stroke in young adults[J].Circulation，2011，123（14）：1537-1544.

[6]WilleyJZ.The outer arterial wall layers are primarily affected in spontaneous cervical artery dissection[J].Neurology，2011，77（20）：1859.

[7]EngelterST，Grond-Ginsbach C，Metso TM，et al.Cervical artery dissection：trauma and other potential mechanical trigger events[J].Neurology，2013，80（21）：1950-1957.

[8]牛牧，陳进，宋艳，等.颈部动脉夹层分离及其与颈椎推拿疗法的联系：美国心脏协会/美国卒中协会对医疗专业人员的声明[J].国际脑血管病杂志，2015，23（5）：321-334.

[9]中华医学会神经病学分会，中华医学会神经病学分会脑血管病学组.中国颈部动脉夹层诊治指南2015[J].中华神经科杂志，2015，48（8）：644-651.

[10]Leys D，Bandu L，Hénon H，et al.Clinical outcome in 287 consecutive young adults（15 to 45 years）with ischemic stroke[J].Neurology，2002，59（1）：26-33.

[11]MarangiA，Moretto G，Cappellari M，et al.Bilateral internal carotid artery dissection associated with prior syphilis：a case report and review of the literature[J].Neuropsychiatric Disease& Treatment，2016，12（Issue 1）：1351-1354.

收稿日期：2017-12-14；修回日期：2017-12-29

编辑/王海静