周高雅　向光红　唐佳宇　李萍　李小娟　杨松林

摘 要：目的 探讨神经内科重症监护病房医院获得性肺炎的病原菌分布以及对抗生素的耐药性，为抗感染治疗提供参考。方法 2016年1月～2017年12月入住湖南省第二人民医院神经内科重症监护病房合并院内获得性肺炎的患者79例，采集痰标本进行细菌分离及培养，并对其进行相关药敏试验。结果 共分离出89株病原菌，其中革兰氏阴性菌占87.64%，革兰氏阳性菌10.11%，真菌2.25%。病原菌以鲍曼不动杆菌（24.72%）、肺炎克雷伯菌（19.10%）、铜绿假单胞菌（17.98%），金黄色葡萄球菌为主（8.99%）为主；鲍曼不动杆菌对大部分抗菌药物耐药，铜绿假单胞菌对头孢哌酮舒巴坦和头孢他啶的耐药率较高，肺炎克雷伯菌耐药率低。金黄色葡萄球菌对青霉素耐药率高。结论 HAP致病菌以革兰氏阴性菌为主，其中鲍曼不动杆菌耐药严重，同时也应注意革兰氏阳性菌和真菌感染。

关键词：重症监护病房；医院获得性肺炎；病原菌；细菌耐药性

中图分类号：R446.5 文献标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.11.038

文章编号：1006-1959（2018）11-0121-03

Distribution and Drug Resistance of Pathogenic Bacteria Isolated from Hospital Acquired Pneumonia in Neurology Intensive Care Unit

ZHOU Gao-ya，XIANG Guang-hong，TANG Jia-yu，LI Ping，LI Xiao-juan，YANG Song-lin

（Department of Neurology，Hunan Brain Hospital，Changsha 410007，Hunan，China）

Abstract：Objective To investigate the distribution of pathogenic bacteria and antibiotic resistance in hospital acquired pneumonia in neurology intensive care unit（ICU），and to provide reference for anti-infection therapy.Methods From January 2016 to December 2017，79 patients were admitted to the Department of Neurology，intensive care unit of the second people's hospital of Hunan province and hospital acquired pneumonia.The sputum specimens were collected for bacterial isolation and culture，and related drug susceptibility tests were conducted.Results A total of 89 strains of pathogenic bacteria were isolated，of which Gram-negative bacteria accounted for 87.64%，Gram-positive bacteria 10.11%，Fungi 2.25%.The pathogenic bacteria were mainly Acinetobacter baumannii （24.72%），Klebsiella pneumoniae（19.10%），Pseudomonas aeruginosa（17.98%），Staphylococcus aureus was predominant（8.99%）； Acinetobacter baumannii was resistant to most antibacterial agents；Pseudomonas aeruginosa was resistant to cefoperazone sulbactam and ceftazidime；The primary bacteria resistance rate is low.Staphylococcus aureus is highly resistant to penicillin.Conclusion Gram-negative bacteria are the main pathogenic bacteria of HAP，and Acinetobacter baumannii has serious drug resistance.At the same time， attention should be paid to Gram-positive bacteria and fungal infections.

Key words：Intensive care unit；Hospital acquired pneumonia；Pathogenic bacteria；Bacterial resistance

醫院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP）是神经内科重症监护室（neurology intensive care unit，NICU）最常见的医院内感染[1]，其发生率为11.7%～30.9%，占医院感染的48.3%，其病死率可达10.4%～35.3%[2]，明显增加病死率及住院时间。了解其病原菌的分布以及对抗生素的耐药性，对其治疗有重要意义。本文对2016年6月～2017年12月NICU合并医院获得性肺炎患者的痰培养及药敏结果进行分析，为临床抗感染治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1一般资料 2016年1月～2017年12月入住湖南省第二人民医院NICU患者共421例，医院获得性肺炎79例，发生率18.76%。患者年龄32～78岁，平均年龄（56.57±12.13）岁，男性占55.70%，女性44.30%。疾病以脑血管疾病为主，占59.49%，其中脑栓塞/梗死28例，脑出血15例，蛛网膜下腔出血4例。意识障碍查因9例，肿瘤7例，中毒3例，心肺复苏术后2例，运动神经元病1例，病毒性脑炎1例，脱髓鞘性脑病1例，脑脓肿1例，颅内血肿清除术后1例，自身免疫性脑炎3例，癫痫3例。

1.2诊断标准 参照神经疾病并发医院获得性肺炎诊治共识意见：入院>48 h，胸部X线示新的或进展性的肺部浸润性阴影，有脓性痰、发热、白细胞增高或减少中的任意一种表现，并排除其他疾病[3]。

1.3方法 痰标本采集：在清晨口腔护理后用力深咳取样，插管或气管切开者，无菌操作下直接抽取标本。细菌培养及药敏：采用全自动细菌培养仪（法国梅里埃公司）进行细菌培养，全自动细菌鉴定及药敏分析仪（法国梅里埃VITEK2 Compact ）及其配套的鉴定药敏复合板进行鉴定和抗菌药物最低抑菌浓度测定。

1.4统计学分析 采用WHONET5.4软件对病原菌进行耐药性分析。

2 结果

2.1伴发疾病情况 79例患者合并糖尿病8例，高血压32例，肾功能不全6例。进行机械通气占70.89%，79例患者痰标本108份，培养阳性结果为86份，阳性率79.63%。

2.2病原菌分布 86份阳性标本共检出病原菌89株，包括两种细菌感染的标本3份。其中革兰氏阴性菌占87.64%，革兰氏阳性菌10.11%，真菌2.25%。病原菌以鲍曼不动杆菌（24.72%）、肺炎克雷伯菌（19.10%）、铜绿假单胞菌（17.98%），金黄色葡萄球菌（8.99%）为主。病原菌构成见表1。

2.3抗菌药物的耐药性

2.3.1革兰氏阴性菌 非发酵菌中鲍曼不动杆菌、嗜麦芽寡养单胞菌对大部分抗菌药物呈现较高的耐药性，鲍曼不动杆菌对替加环素敏感性较高；铜绿假单胞菌对头孢哌酮舒巴坦和头孢他啶的耐药率较高，对左氧氟沙星及美罗培南的耐药率较低；洋葱伯克霍尔德菌对美罗培南及头孢他啶耐药率较低。大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌耐药率低，对美罗培南、哌拉西林他唑巴坦、头孢他啶、头孢西丁、阿米卡星、左氧氟沙星等均保持较高的敏感性，见表2。

2.3.2革兰氏阳性菌 革兰氏阳性菌感染的发生率为10.11%，主要为金黄色葡萄球菌88.89%，青霉素耐药率高77.78%，对苯唑西林、庆大霉素、喹诺酮类耐药率44.44%，对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁未见耐药

2.3.3真菌 真菌检出率为2.25%，白色念珠菌对氟康唑、卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑等均敏感，光滑念珠菌仅对两性霉素B和米卡芬净敏感，对氟康唑、卡泊芬净、伏立康唑、伊曲康唑等均耐药。

3 讨论

神经内科重症监护HAP发生率远较普通病房HAP发生率高，神经系统疾病容易发生HAP主要与：意识障碍和吞咽障碍、高龄、口咽部细菌定、气管插管和机械通气、肠内营养、应激性溃疡预防药物等危险因素有关。本组病人HAP发生率18.76%，分析其原因，高龄、机械通气应用是其主要原因。

鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌是ICU病原菌最常见的三大细菌，虽然不同报道的检出率略有不同，但大多在检出率的前三位[4-6]，尤其是耐药菌检出率的前三位[7]。本次结果显示，鲍曼不动杆菌是NICU HAP检出最多的病原菌，且呈现多重耐药或泛耐药性，对美罗培南耐药率达到77.27%，甚至对中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识推荐的基础用药之一的替加环素[8]，也有22.72%耐药率，因此，替加环素的耐药问题应引起临床的高度重视。对泛耐药鲍曼不动杆菌，有研究报道，多粘菌素单用或联合舒巴坦、碳青霉烯类或糖肽类抗生素对耐药鲍曼不动杆菌可取得较好的疗效[9]。铜绿假单胞菌对美罗培南的耐药率较低，仅18.75%，低于2016年CHINET细菌耐药性监测公布的25.3%的平均水平[10]，可能与近几年严格控制美罗培南的使用指征有关，对左氧氟沙星、阿米卡星的耐药率也较低，在选择抗菌药物时可作为参考。但其对哌拉西林他唑巴坦、头孢哌酮舒巴坦及头孢他啶的耐药率较高，均在50.00%左右。肠杆菌科对抗菌药物的敏感性较好，肺炎克雷伯菌对头孢菌素类、头霉素类、氨基糖苷类及左氧氟沙星等抗生素耐药率均较低，对美罗培南的敏感率100%。大肠埃希菌对哌拉西林他唑巴坦、替卡西林克拉维酸钾、头孢西丁、头孢他啶、美罗培南、阿米卡星等100%敏感，但对头孢呋辛、头孢吡肟药物耐药率稍高。嗜麦芽窄食单胞菌对甲氧苄啶-磺胺甲唑、米诺环素和左氧氟沙星的敏感率均在 85% 以上。洋葱伯克霍尔德菌对CLSI 推荐的常用抗菌药物敏感率在70%以上。

革兰氏阳性菌感染的发生率为10.11%，主要为金黄色葡萄球菌，其对青霉素耐药率高达77.78%，对苯唑西林、庆大霉素、喹诺酮类耐药率也达到44.44%，但对万古霉素、利奈唑胺、替考拉宁未见耐药，可作为临床药物选择是参考。其中2例医院获得性肺炎的致病菌为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA），万古霉素可作为治疗MRSA的一线用药，但对于甲氧西林敏感金黄色葡萄球菌（MSSA）应严格管控万古霉素的使用。本组患者真菌检出率为2.25%，虽不高，但对危重患者的真菌感染，临床应重视。

综上所述，HAP是NICU发生率最高的感染，致病菌以革蘭氏阴性菌为主，同时也应注意革兰氏阳性菌和真菌感染。需要引起重视的鲍曼不动杆菌耐药率较高。坚持做好医院感染的防控，合理使用抗菌药物，才能有效防止耐药菌的产生及传播。

参考文献：

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[4]李岩松，王丽萍.神经内科重症监护病房肺部感染病原菌分布及耐药性分析[J].中国实用神经疾病杂志，2013，16（13）：59-60.

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[8]陈佰义，何礼贤，胡必杰，等.中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识[J].中华医学杂志，2012，92（2）：76-85.

[9]Yilmaz GR，Guven T，Guner R，et al.Colistin alone or combined with sulbactam or carbapenem against A.baumannii in ventilator-associated pneumonia[J].Journal of Infection in Developing Countries，2015，9（5）：476-485.

[10]胡付品，郭艳，朱德妹，等.2016年CHINET细菌耐药性监测[J].中国感染与化疗杂志，2017，17（5）：481-491.

收稿日期：2018-3-24；修回日期：2018-4-9

編辑/成森