刘治利　葛明建

摘 要：原发性肺癌是位居我国癌症死亡首位的恶性肿瘤，早发现并及时治疗的患者可以获得良好的效果。低剂量CT（LDCT）筛查的运用使得早期肺癌能够被及时发现，随着LDCT筛查的普及越来越多肺内磨玻璃结节（GGN）被发现。表现为GGN的周围型肺癌术前明确病理学诊断较为困难，而GGN的性质对于手术决策有重要参考意义，因此通过分析影像学特征来推断病变性质并作出合理的治疗策略十分重要。

关键词：肺腺癌；磨玻璃结节；CT扫描；诊断

中图分类号：R734.2 文獻标识码：A DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2018.11.016

文章编号：1006-1959（2018）11-0049-04

Advances in CT Features and Treatment Strategies of Pulmonary Ground-glass Nodule

LIU Zhi-li，GE Ming-jian

（Department of Thoracic Surgery，The First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

Abstract：Primary lung cancer is the leading cancer death in China.Patients with early detection and timely treatment can obtain good results.The use of low-dose CT（LDCT）screening has enabled early detection of lung cancer，and more and more lung ground-glass nodule（GGN）have been discovered as LDCT screening becomes more common.The preoperative pathological diagnosis of peripheral lung cancer manifested as GGN is difficult，and the nature of GGN has important reference significance for surgical decision making. Therefore，it is very important to analyze the characteristics of imaging to infer the nature of the lesion and to make a reasonable treatment strategy.

Key words：Lung adenocarcinoma；Ground-glass nodule；CT scan；Diagnosis

由于肺癌 CT 筛查的广泛应用，磨玻璃结节（ground-glass nodule，GGN）的检出率明显增高。GGN是肺内表现为磨玻璃样密度的结节，越来越多的研究表明GGN与肺腺癌关系密切[1-3]。由于取样困难，GGN难以术前明确诊断，因此，正确把握GGN良恶性征象十分重要。本文将GGN的CT影像学特征及其诊治研究现状进行综述。

1 GGN与肺腺癌的关系

低剂量CT（low-dose computed tomography，LDCT）被认为是有效降低高危人群肺癌死亡率的筛查方法[1]，LDCT筛查的普及导致越来越多的肺内GGN被发现。GGN是CT下肺窗表现为密度云雾样增高、模糊不清的区域，但其内的血管及支气管束结构仍可显示的团块状阴影[2]。放射学诊断与病理学诊断的结果未必相同，而且并不是一对一的对应关系。GGN并不等同于肺腺癌，其作为一种非特异性的影像学表现，可见于肺内多种疾病如肿瘤、炎性病变、肺局灶性间质纤维化及肺泡腔内出血等各种良恶性病变。

2006年Suzuki等[3]将LDCT扫描中GGN的实性成分定义为完全掩盖了穿行的血管标志并且直径超过了5 mm浑浊不清的区域。同时将最大直径≤2 cm、含或不含实性成分的肺腺癌进行了影像学分类，将其分为纯GGN （pure-GGN，pGGN）、混合性GGN （mixed-GGN，mGGN）和部分实性GGN。有文献报道约有80%持续存在的肺内GGN病理表现为浸润前病变（AAH、AIS）、微浸润腺癌（MIA）或浸润性腺癌（IAC）[4]。越来越多的研究表明GGN与早期肺腺癌有着密切关系[1，3，4]。

2肺腺癌的线性发展过程与GGN 的CT表现

2011年国际肺癌研究学会、美国胸科学会、欧洲呼吸学会（IASLC/ATS/ERS）共同发布了肺腺癌新分类[5]，其中包括三大类：浸润前病变、微浸润腺癌（MIA） 和浸润性腺癌（IAC）。浸润前病变细分为：不典型腺瘤样增生（AAH） 和原位腺癌（AIS）。浸润性腺癌则包括伏壁样生长为主型（LPA）、滤泡型、乳头型、微乳头型及实体型，肺腺癌新分类取消了支气管肺泡细胞癌（BAC）术语。以前的BAC指代以鳞屑样生长为特征的肿瘤，其常常表现为肿瘤细胞沿现有的结构和肺泡壁生长而不侵犯基质、胸膜或血管。新分类不仅更加准确反映出肺腺癌的病理学、影像学以及临床治疗间的密切关系，而且强调了肺腺癌的线性发展过程，即AAH→AIS→MIA→IAC是连续的组织形态学变化过程。

在CT扫描下，GGN内气道可以显影是因为肺泡腔内空气和周围非正常肺实质形成的对比，前者在CT中表现为黑色，后者表现为不透明度增加。其病理基础是肺泡腔内存在局灶性间质炎性浸润、液体潴留、出血、肉芽组织形成或肿瘤浸润时，可致单位像素内气体含量减少，局部肺组织密度增加，进而增加了CT扫描的不透明度，形成GGN。肺腺癌的线性发展与GGN不同阶段特征性的CT表现之间有一定相关性[5-8]。AAH、AIS的肿瘤细胞呈附壁样生长，沿肺泡间隔生长，肺泡壁增厚，但肺泡腔内未完全闭塞，此时往往表现为pGGN。肿瘤细胞逐渐进展成为MIA，纤维化和肿瘤细胞浸润造成的肺泡结构坍塌构成了GGN的实性部分，此时pGGN逐渐演变成mGGN，随着肿瘤进一步发展，部分实性GGN影像学表现为体积增大、实性成分增多。因此分析影像学表现为GGN的肺腺癌的影像学特征，在一定程度上可以推测肺腺癌的侵袭性。

目前普遍认为不少GGN与早期肺腺癌密切相关[9，10]。多个研究表明，术前CT表现为持续存在的pGGN病变，术后病理证实为肺腺癌的概率在80%至90%范围内[4，10-13]。还有文献报道有20.5%的pGGN可能是IAC[14]。Heidinger等[15]开展了一项研究，旨在量化CT扫描表现为pGGN的肺腺癌结节的大小、体积、密度和圆整度之间的相关性。研究者收集了近十年来CT表现为pGGN的手术切除的63例肺腺癌患者资料，发现有28/63（44%）為AIS，25/63（40%）为MIA，还有10/63（16%）为IAC。其中MIA和IAC中有6/35（17%）CT影像学表现为<10 mm的pGGN。该研究表明，CT表现为pGGN的肺腺癌中，结节的大小和体积与组织病理学浸润灶大小和数量呈正相关。

与癌前病变、IAC相似，局灶性间质纤维化（FIF）也可在CT扫描下表现为pGGN。为了在早期区别良恶性病变影像学差异，Si等[16]开展了一项研究，回顾性地比较CT表现为pGGN的FIF、AAH、AIS和MIA病变特征，得到结论是pGGN尺寸较大（>7.5 mm）、形状不规则、边缘有毛刺、胸膜凹陷、血管集束征提示结节恶性可能，FIF区别于其他癌前病变和IAC在于表现为边缘凹陷，而空泡征表现没有显著统计差异。

相比于pGGN和mGGN，部分实性GGN增加了结节为IAC的可能[17]。来自日本Yanagawa等[18]开展一项研究认为GGN在CT扫描下实性部分直径为5.3～7.3 mm，病变可能为MIA或IAC，如果实性成分>7.3 mm，表明病变为IAC可能性大（P<0.0001）。该研究表明含有实性成分的GGN影像学表现为边缘不规整（P=0.004）、支气管充气征（P=0.0148）以及胸膜凹陷征（P=0.0067）时强烈提示IAC病变可能。

CT值在一定程度上可以作为GGN良恶性的预测指标，没有明显强化灶的肺结节（CT值≤15 HU），则强烈提示良性病变可能[19]。而有的学者认为GGN最大直径≤10 mm且CT值≤-600 HU几乎都是浸润前病变，最大直径>10 mm且CT值>-600 HU的GGN则有浸润性可能较大[20]。同时Mao等[21]的研究认为，可以将CT扫描下窗宽作为GGN病变浸润性的预测指标，GGN恰好消失的窗宽<1250 HU，则提示病变更可能有浸润性。

3 GGN的CT特征对手术治疗策略的指导意义

为了量化部分实性GGN，近年来有文献提出了CT扫描下C/T值（consolidation/tumor ratio）的概念，即GGN实性成分最大径（C）与肿瘤最大径（T）的比值[22]。有报道称GGN≤2 cm且C/T值≤0.25被认为是患者行肺叶切除手术预后良好的指征[23，24]。但部分实性GGN病灶中实性部分并非一定代表肿瘤的浸润灶，也有肺泡塌陷、液体潴留、血管扩张的可能。鉴别时应注意浸润灶通常为散在多发及偏心分布，与磨玻璃成分无明显分界，而肺泡塌陷、液体潴留、血管扩张病变在影像学上通常位于单发于病灶中心或胸膜侧，与磨玻璃成分分界清晰[25]。

美国国立综合癌症网络（NCCN）指南指出GGN成分的比例对肺癌切除范围具有指导意义，CT检查显示周围型结节≤2 cm、GGN成分≥50%可行亚肺叶切除术，切除范围应达到肺实质切缘≥2 cm或≥结节大小，同时在不显著增加手术风险的情况下尽可能对N1和N2淋巴结站进行取样活检。GGN的活检往往不推荐使用细针穿刺方式，是由于病变较小穿刺阳性率低、穿刺阴性对于诊断价值较小以及穿刺可能引起针道癌细胞种植转移等原因。通常由胸外科医师采用电视辅助胸腔镜手术（video-assisted thoracic surgery，VATS）途径切除一定范围肺组织取到病理标本，并通过病理科医师快速术中冰冻病理切片技术定性，外科医师根据冰冻病检结果决定手术及淋巴结清扫范围[26]。诊断为AIS或MIA的病变行亚肺叶切除术，术后无病生存率可以达到100%，而肺叶切除术则是IAC的标准手术方式[27]。术中冰冻由于客观原因正确诊断GGN的可靠性约为94%[28]。对于AIS和MIA冰冻切片较术后病检往往会低估其浸润程度，造成患者无法接受规范化治疗[29]，这可能是由于以下原因造成：①病理科医师的认识水平有待提高；②术中冰冻技术条件的客观限制；③GGN病变术中定位不准确；④外科标本取材不规范；⑤肿瘤小，采样代表性差。因此，胸外科医师应根据GGN的CT特征、随访过程中GGN动态变化、术中所见、术中冰冻结论及患者耐受情况进行综合分析，全面考虑以决定合理的手术决策。

4结论

肺癌的高发病率、高死亡率严重影响人类生存，早发现早手术治疗可以获得良好的预后。但早期肺癌的确诊存在病变组织取样困难、假阴性率高的挑战。通过对GGN的影像学表现来预测其良恶性、浸润性显得尤为重要。准确预测GGN病变性质可以令患者获得合适、规范而及时的手术治疗。目前最棘手的难题正是在于通过CT影像学特征准确预测GGN良恶性。而对其浸润性预测则更加困难，并且至今没有被广泛认同的预测模型及标准。因此，今后需在循证医学的理论基础上开展更大规模的多中心临床研究，建立和完善更准确的影像学预测模型，甚至发现外周血液内存在的准确预测因子，发明更加精准的有创活检方法等，最终促进GGN的个体精准化治疗。

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收稿日期：2018-4-14；修回日期：2018-4-24

编辑/杨倩