马秀梅

(上海城建职业学院 体育教研室，上海 200432)

0 前言

2008年以来，我国高校学生在正常开展的体育教学或课外锻炼中发生运动猝死的事件和媒体报导骤然增多.大学生运动猝死最令人震惊的是它接近100%的死亡率，无论救护车来得多么及时，抢救医生面对的往往是已终止生命的年轻身体.丧子、尤其是“失独”立刻使家庭崩塌；学校高度紧张，体育教学悄悄撤减长跑等项目；社会高度关注继而产生巨大负面影响.这应该也是这10年大学生运动猝死研究大大增加的主要动因.综观这些研究，在探寻大学生运动猝死的原因(性别、项目、时间、温度湿度等)方面已有详尽和较高质量的成果，在预防(自诉疾病、体检、准备活动、教师观察、调整教学等)方面也提出很有价值的建议.从“防”的角度看，已有很多有价值的研究文献，但从“拯救生命”角度所作的研究却不多，原因何在？

一个基本常识是：运动猝死抢救分为(医院)院外和院内两个阶段，国内北京、上海的救护车最快到达现场时间为12分钟，而猝死的黄金抢救时间只有4分钟.即使实施了人工呼吸，10分钟后也基本进入死亡.这是运动猝死者绝大多数均死在院外现场的残酷现实.理论上运动猝死只要4分钟内在现场使用自动体外除颤器(AED)正确施救，就可使其存活率达到50%～75%.但事实上，虽然在2008年北京奥运会和2010年上海世博会期间，两地在运动场馆、机场、地铁、会展等处也配备AED数百余台，但主要由于法律所限，叠加观念和技能障碍，结果都没有启用，成为摆设.一个鲜明的对照例子是日本2005年爱知世博会期间发生5例猝死，现场使用AED成功救活4例；而2010年上海世博会期间发生的14例猝死病人均告死亡.

在现场或最早到达现场的目击者是抢救的最佳人选，倘在最初的4分钟内使用AED电除颤就有可能成功救活患者，但现行国内法律禁止非医护人员使用AED，违者会面临非法行医、非法使用医疗器械等指控.国外一般采用新立法规(如好人法案)或修法进行规避，但《中华人民共和国立法法》规定地方无权制定与国家法律相抵触的法规规章，这是国内至今无一省市能出台“救人无责” “好人法案”的原因，也是对大学生运动猝死从“拯救生命”角度进行研究较为稀少的原因.

从现实的法律环境中寻找合法合理的规避方案，突破国内有效拯救运动猝死所受法律限制以及观念和技能障碍，率先从高校做起，则有望将大学生运动猝死的存活率能从0先期提升至50%以上，这是本研究的目标和价值.

1 国内高校学生运动猝死研究现状

世界卫生组织和国际心脏病学会对运动猝死的定义是：有或无症状的运动员或体育锻炼者在运动中或运动后24小时内的意外死亡，显著特征是突然性和意外性，基本要点自发过程、意外发生、进展迅速.

近年来对大学生运动猝死已有详尽的研究，本文选其中质量较高、距今较近的2篇代表作，即刘成等2015年在《体育学刊》上发表的《我国高校学生体育意外伤亡事件研究》和谢庆芝等2013年在《武汉体育学院学报》上发表的《大学生运动猝死调查与风险预警研究》作以下成果摘要.

调查样本：

谢庆芝等(以下称谢文)调查收集2001年至2011年我国高校大学生运动猝死47例，最终均死亡.

刘成等(以下称刘文)调查收集1981至2013 年我国高校大学生运动猝死151例，最终均死亡.

男女生比例：

谢文为男42女5，比例为8.4∶1.

刘文为男128女23，比例为5.5∶1.

运动项目：

谢文排列前3项依次为长跑、篮球、足球，3项合计占比为81.58%.

刘文排列前5项依次为篮球、中长跑、游泳、足球、健身慢跑，5项合计占比为88.28%.

猝死病因：

谢文47例，其中心源性猝死为33例，占70.2l%；脑源性猝死为5例，占10.64%； 9例不明原因.

刘文151例，因仅有13 例同意进行尸检，故只能根据医院死亡结论，心源性猝死为58例，占38.41%；脑源性猝死为4例，占2.64%[1].

死亡时间：

谢文没有论及.

刘文以事件发生到医生确诊大学生死亡，时间在1小时以内的占48.38%； 1至6小时的占37.90%，合计为86.29%.

院外现场急救：

谢文没有论及.

刘文仅有23例院外现场进行了人工呼吸(CPR)，占15.23%，没有提及使用了自动体外除颤器(AED).大多数案例是120急救到达或送校医院后才开始采取人工呼吸等急救措施[2].

2 国内高校学生运动猝死有效拯救的限制和障碍

2.1 法律限制

国内高校学生一旦运动猝死，如要在现场立即进行有效拯救，即(1)识别心脏停搏并启动120呼救.(2)实施心肺复苏CPR，胸外按压.(3)AED快速除颤.按照现行法律，除120呼救外，其他活动在中华人民共和国境内都属于诊疗活动，分别受到《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗器械监督管理条例》、《医疗器械分类目录》等法律法规的管理和制约.

按照《医疗机构管理条例实施细则》的规定，诊疗活动是通过各种检查，使用药物、器械及手术等方法，对疾病作出判断和消除疾病、缓解病情、减轻痛苦、改善功能、延长生命、帮助患者恢复健康的活动.AED快速除颤正是使用电击除颤器抢救心源性运动猝死患者，以缓解其病情、延长生命、帮助患者恢复健康的行动，因此属于诊疗活动.

按照《中华人民共和国执业医师法》的规定，对于患者进行诊断治疗应当由经注册取得医师执业证书的医师从事，因此开展AED快速除颤的人员应是取得执业资格并在医疗机构内注册的医务人员.

按照《医疗机构管理条例》的规定，医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作.

按照《医疗器械监督管理条例》的规定，国家按照风险程度对医疗器械实行分类管理，最高第三类是具有较高风险，需要采取特别措施严格控制管理以保证其安全、有效的医疗器械.

按照《医疗器械分类目录》的规定，自动体外除颤仪(AED)属6821类序号1 的医用电子仪器设备，属于第三类医疗器械. 按照《医疗器械监督管理条例》中的规定，医疗器械使用单位，是指使用医疗器械为他人提供医疗等技术服务的机构，主要包括取得医疗机构执业许可证的医疗机构.

按照《中华人民共和国执业医师法》中的规定，未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动.擅自开办未经批准医疗机构行医或者非医师行医的，由县级以上人民政府卫生行政部门予以取缔，没收其违法所得及其药品、器械，并处10万元以下的罚款；对医师吊销其执业证书；给患者造成损害的，依法承担赔偿责任；构成犯罪的，依法追究刑事责任.

依据以上现行法律，倘若有志愿者在国内高校学生运动猝死现场立即进行有效拯救，即识别心脏停搏、实施心肺复苏(CPR)和AED快速除颤，当救护车最快12分钟到达现场时，运动猝死学生有高达75%概率的存活率进入有效的高级生命支持.与此同时，这个(些)志愿者将面临多项指控，包括但不限于非法行医、非法使用第三类医疗器械等罪名，并处10万元以下的罚款.如果病患最终死亡(毕竟有25%概率)，死者家属起诉，则这个(些)志愿者还要依法承担赔偿责任甚至依法追究刑事责任.

2.2 技能和观念障碍

当发生高校学生运动猝死时，现场目击者的第一反应是什么？由于现有论文都没有作过这方面的调查，仅上文引用的刘成等对151例高校学生运动猝死调查中有23例(占15.23%)在院外现场进行了人工呼吸，操作是否正确尚不得而知.故本文首先借用上海市红十字会2014年的1项调查结果：对12000名上海市民的调查显示，面临突发情况需要急救时，74.0%的人选择报警，18.4%的人选择大声呼救，7.6%的人不知道应该做什么；面对病人，96.3%的人完全寄希望于医生，采取旁观态度；只有3.7%的人认为自己应该做点什么，仅有1.2%的人表示立即动手抢救.

本研究继而在本校运动场进行“学生运动猝死模拟情景”调查，样本为各年级学生98人，教师11人(含体育教师6人)，职工9人(含保安5人).结果：选择报救(120)的占74%，选择报警(110)的占11%，向老师呼救的占15%，帮助病患平卧、开放气道2项全对的占8%，1项对的占14%；错误：拖拉的占25%，“公主抱”的占27%，扛抬的占32%；愿意参加抢救的占95%，但胸部按压、人工呼吸2项全对的占5%，1项对的占7%；胸部按压位置、手势、幅度、频度1项对的占11%，人工呼吸密封对接、吹气适度、频度1项对的占6%；了解AED的占2%，完全不知道AED的占86%.

由此得出的结论：除法律所限外，国内高校学生运动猝死有效拯救的障碍主要是观念落后和技能低下，且与法律所限互为因果，循环放大.

3 运动猝死有效拯救必须具备的方法、装备和观念

3.1 方法和装备

世界卫生组织和国际心脏病学会一致认为，运动猝死有效拯救方法是电除颤，电除颤的装备即自动体外除颤仪(AED)，尤其对占比80%以上的心室颤动(VF)效果更显著.电除颤的原理是以外加的高能电脉冲通过心脏，使全部心肌细胞在瞬间同时除极，造成心脏电活动暂时停止，然后由最高自律性起搏点(窦房结)发出冲动，重新主导心脏节律.电除颤所使用的自动体外除颤仪(AED)由计算机编程与控制，具有自动分析、迅速识别和确认、并用屏幕显示和语音提示指导实施电除颤.

每五年更新一次的“国际心肺复苏指南”是全球范围内心肺复苏最重要的指导和规范.2015版新指南，由2010年的院外生存4链改为生存5链：(1)立即识别心脏停搏并启动应急反应系统.(2)尽早实施心肺复苏CPR，强调胸外按压.(3)AED快速除颤.(4)有效的高级生命支持.(5)综合的心脏骤停后治疗.(见图1).

图1

其中现场3链，中心或最重要的1链即是AED快速除颤.倘若缺此1链，即使尽早实施了心肺复苏CPR，生存率也骤降至5%左右.国内大学生运动猝死接近100%的死亡率和2010年上海世博会期间发生的14例猝死病人均告死亡的原因，都是因为缺失了AED快速除颤这一最重要的1链.

3.2 观念

3.2.1 运动猝死有其特殊性

猝死和运动猝死绝大多数发生于医院外，多数没有任何先兆，其中80%为心室颤动(VF)，20%为心脏停搏.抢救时间只有10分钟，最佳抢救时间是最初的4分钟.急救医疗系统平均反应时间为12分钟以上.所以即使最好的EMS反应系统也极难在最初的4分钟到达现场实施除颤，从而错过抢救的最佳时机[3].

3.2.2 现场目击者是抢救的最佳人选

既然早期(最初的4～10分钟内)电除颤是拯救运动猝死者惟一有效的方法，那么就在现场或最早到达现场的目击者是抢救的最佳人选，应当和必须赋予现场目击者抢救的义务、权利和装备.

3.2.3 AED是让非专业医护人员在紧急情况下使用的发明

自动体外除颤仪(AED) 其最大特点是无需使用者具备高水平判读心电图能力，就能通过语音提示和屏幕显示，指导操作者实施电除颤.不仅有效，而且使用简便、安全，使抢救猝死和运动猝死发生了根本性变革[4].抢救猝死者使用AED类似于火灾时使用灭火器：不必等待消防车的到来，现场目击者即便是外行人也可使用灭火器.AED的发明就是让非专业医护人员在紧急情况下使用的[5].

4 对策

4.1 对策1：合法规避法律所限

依照国内现行法律，倘若有志愿者在国内高校学生运动猝死现场识别心脏停搏、实施心肺复苏(CPR)和AED快速除颤，他(们)可能面临非法行医、非法使用第三类医疗器械等多项指控，并处10万元以下的罚款.还可能承担赔偿责任甚至依法追究刑事责任.这是绝大多数人在现场不敢施以援手的最根本的原因.

对此，能否通过制订地方性法规或者地方政府规章来绕开《中华人民共和国执业医师法》？实际上，这是行不通的.首先，《中华人民共和国立法法》规定，国家法律的立法和修改权限在全国人大，地方无权制定与国家法律相抵触的法规规章.其次，实践中确实存在非法行医、非法使用医疗器械等事实，有些地方、有些人员情况还相当严重.即使对《执业医师法》进行修改，也不可能取消这“二非”.况且修法是一个较漫长的过程，不是一年半载能完成的.因此，采取类似国外新立法规或修法并不能突破这个法律限制.这也是国内至今无一省市能出台“救人无责”之“好人法案”的根本原因.

要合法规避，还是要从运动猝死有效拯救的特殊性着手.院外生存5链前3链在现场，而且是在专业救护人员赶到之前，因此属于现场救护.对于现场救护，中国现有一部国家法律对此已有规定，那就是《中华人民共和国红十字会法》.该法第十二条规定：红十字会履行下列职责：

(一)开展救灾的准备工作；在自然灾害和突发事件中，对伤病人员和其他受害者进行救助.

(二)普及卫生救护和防病知识，进行初级卫生救护培训，组织群众参加现场救护；参与输血献血工作，推动无偿献血；开展其他人道主义服务活动.

《中国红十字会章程》对工作内容也作了规定：“开展应急救护和防病知识的宣传、普及、培训；在机关、企事业单位、社区、农村、学校和易发生意外伤害的行业和人群中开展初级卫生救护培训，组织群众参加意外伤害和自然灾害的现场救护；提高应急条件下的应急救助能力和水平”.

“组织群众参加现场救护”有两方面含义：一是“参加现场救护”可以是“群众”，而不必一定要是专业医护人员；二是“参加现场救护”的“群众”是经过“组织”的“群众”，这个“组织”过程，就是“在机关、企事业单位、社区、农村、学校和易发生意外伤害的行业和人群中开展初级卫生救护培训”.区分是否经过“组织”的“群众”，应该是红十字会颁发的相关证书.

因此，在运动猝死的现场，目击者只要是经过红十字会相关的救护培训并持有相关的证书，就可以合法规避“二非”，立即实施院外有效拯救的前3链即识别心脏停搏、实施心肺复苏(CPR)和AED快速除颤，抢救生命.

4.2 对策2：AED配备、技能培训和更新观念

在合法规避“二非”、突破运动猝死有效拯救的法律所限后，有效拯救的效率则取决于自动体外除颤仪(AED)的配备、红十字会的应急救护培训和广大群众的观念更新.

4.2.1 AED的配备

AED在公共场所的配备，美国最早，平均每10万人配备180台；日本2004年开始配备AED，平均每10万人配备235台；中国台湾地区平均每10万人约18台；中国大陆地区相比是最低的，2008年北京奥运会、2010年上海世博会期间在部分运动场馆、机场和地铁配备共500多台，平均每10万人配备不到0.1台，且绝大多数从未使用过.到2016年为止，尚未有国内高校配备AED的报导.

按照国内高校运动猝死高发区域，则体育场馆应在400米内获取；其他锻炼密集区域4分钟(快步)获取；最低每3000人配备1台AED.如此配备有效拯救的比例将大大提高.

4.2.2 应急救护培训和急救意识培养

目前国内民众急救知识的普及和应急救护培训与发达国家和地区相比差距较大.发达国家和地区接受过急救培训的国民占到全体国民总数的50%以上，瑞士等一些国家甚至高达95%；而据北京红十字会的统计，经过应急救护培训的市民仅占常住人口的4%左右.高校的情况也基本相似，上海高校红十字会2014年、2015年的应急救护培训，每年参加人数也就在200人左右.

参加应急救护培训人数过少的原因很多，最主要是急救意识的缺乏，大多数人不把“急救知识”当作“必备技能”来重视；其他如受到学习(工作)时间、培训地点、培训费用等影响，主动报名培训的并不多，缺乏足够的内在动力.

为此，全社会首先从高校开始，应大力加强应急救护培训和急救意识培养.而这方面高校条件最优：因为大学生是人群中知识层次最高、思想最活跃、接受新知识最强的一批人.高校要鼓励学生积极参加培训，把培训学习视同社会实践，取得的急救证书应与其他技能证书一视同仁.对于持证参与对运动猝死学生实施现场救护、尤其是成功救活病患的学生，要表扬、奖励和德育加分.高校同时应要求最有可能成为运动猝死学生现场目击者的体育教师、体育场馆工作人员、校医院医护人员、保卫保安人员必须分期分批参加培训，成为运动猝死急救的中坚力量，保证不会由于学生的流动性降低急救的速度和力度.各高校红十字会要主动取得上级红十字会在应急救护培训的师资、教材教具、考试考查和发证等方面的支持和帮助，除常规的心肺复苏(CPR)培训外，特别要重视和严格进行自动体外除颤仪(AED)的培训和发证签注.

由于应急救护培训(包含AED培训)一般情况下是2天或16个学时，高校只要做好计划，抓紧抓早，一支运动猝死应急救护队伍很快就能建立，运动猝死存活率将会大幅度提高.随着应急救护的培训和现场急救的展开，有效拯救和生存率的大幅提高，应急救护的观念和意识一定会同步更新.

5 结语

10年来，我国高校学生在体育教学或锻炼中发生运动猝死的事件骤然增多，但如要在现场对运动猝死学生进行有效拯救，即EMS、CPR和AED快速除颤，按照现行法律，志愿者的抢救行为会受到非法行医、非法使用第三类医疗器械等多项指控，并处10万元以下的罚款，还可能承担赔偿责任甚至依法追究刑事责任，采取类似国外新立法规或修法并不能突破这些法律限制.

要合法规避，最根本的办法是从运动猝死有效拯救属于现场救护的范畴出发，依据《中华人民共和国红十字会法》中“组织群众参加现场救护”条款合法施救.只要是经过红十字会相关的救护培训并持有相关证书的志愿者，就可以合法规避“二非”，抢救生命.

高校应领先大力加强应急救护培训和急救意识培养，把培训学习视同社会实践，对于持证参与对运动猝死学生实施现场救护的学生，要表扬、奖励和德育加分.高校同时应要求体育教师等最可能目击者必须分期分批参加培训，成为运动猝死急救的中坚力量.各高校红十字会要主动取得上级红十字会除常规的CPR培训外的AED培训和发证签注.