艾 念 李 俊 方 勇 汪文靖

[文章编号] 1672-8270(2018)08-0106-03 [中图分类号] R815.2 [文献标识码] A

放射治疗作为肿瘤治疗手段之一，其体位固定是精确放射治疗的首要环节。高质量的体位固定可以让患者在接受整个放射治疗的过程中，减少体位产生不由自主的移动和提高摆位重复性，以此来保证实际操作中射野的治疗部位尽可能与计划靶区保持一致，避免治疗误差，提高放射治疗的精确度。特别是调强放射治疗技术对放射治疗体位固定的精度，患者体位的舒适性和重复性要求更高。本研究采用全面质量管理(total quality management，TQM)理念，利用根因分析(root cause analysis， RCA)的方法找出执行缺陷的关键因素，运用戴明循环(plan do check adjust，PDCA)，即Plan(计划)、Do(执行)、Check(检查)及Action(行动)针对放射治疗流程中的体位固定进行持续质量改进。

1 放射治疗体位固定现状

2017年3-6 月期间，针对病理诊断明确并接受了放射治疗的87例患者进行体位固定的规范率统计，统计分析显示，体位固定的规范率仅为74%，其定位不规范23例(占26%)，其中包括：①管床医生确认未落实23例(占26%)；②固定膜使用不当3例(占3.5%)；③体位舒适不好，重复性不好21例(占24.1%)；④体表标记不清晰，无效9例(占10.3%)；⑤定位信息及参数为0。因此，针对上述问题需要改进，并制定改进方案。

2 基于PDCA的质量改进方案

2.1 P(plan)计划阶段

(1)TQM理念基本要素。科室最高领导参与，不能授权；放射治疗科全员参与，以改善放射治疗体位固定质量为核心的体系。召开以科主任为医疗质量与安全小组长的放射治疗体位固定质量持续改进专题会，要求包括放射治疗医师、物理师、技师、护士以及放射治疗科全体人员参加。

(2)采用“鱼骨图”根因分析的方法。从医务人员、定位机、固定膜、体位固定方法以及配套设施这五大方面，科室人员集思广益找出可能影响体位固定结果的因素，对各因素进行分值评估(如图1所示)。

图1 放射治疗定位质量分析鱼骨图

(3)评分标准。非常重要为3分，重要为2分，一般为1分。利用根因分析的方法确定主要原因(见表1)。

表1 放射治疗项目评价表

(4)“二八”法则。医务人员、体位固定方法及定位膜3个因素影响放射治疗体位固定的质量占比为77.8%。而在“医务人员”项目中，责任意识与仔细程度评分为3分；在“体位固定方法”项目中，体表标记评分为3分；在“定位膜”项目中，热塑性和舒适性评为3分；根据数据量化分析表明以上子项对放射治疗体位固定质量影响非常重要(如图2所示)。

图2 放射治疗项目排列柱状图

根据医务人员、体位固定方法及定位膜涉及到的方面，制作具体工作周计划，如图3所示。

图3 周计划甘特示图

2.2 D(Do)执行阶段

针对医务人员、体位固定方法及定位膜3个方面的高评分项，制定对策措施。

(1)增强医务人员的规范意识与技能。召开放射治疗质量与安全会议，探讨学习诊疗规范在医疗安全与质量保证中的意义，回顾放射治疗界由于规范落实不到位而造成的医疗事故，从中吸取教训，更深刻的认识到规范的意义。规范是在“以患者为中心”思想指导下保证患者安全不可忽略的诊疗步骤。通过开展放射治疗操作技能培训，业务学习，经验交流，特殊疑难体位固定的讨论等活动，提高放射治疗医务人员的技能。以上的活动与学习，为了保证其实效性，上一次的活动上确定下一次的学习主持人和主题。

(2)严格遵照操作步骤流程执行，强化体表标记和各项参数的查对制度。根据放射治疗体位固定的基本要求：舒适性、重复性及精确性。在确认患者的基本信息之后，严格执行体位固定操作步骤(如图4所示)。

图4 放射治疗定位流程图

(3)在医生与技师相互配合时，落实体表标记与各项参数的核对，按照制度要求强化相互核查，并在体位固定登记单上实施双签制度。放射治疗的每一操作步骤的精准，是保证后续放射治疗全过程中可重复性和舒适性的前提。

(4)选定热塑性能好，舒适性佳的固定膜，忌重复使用。热塑膜的作用是对患者的体位固定，避免患者无意识的活动导致治疗脱靶，其品质关系到患者的治疗持续性和舒适性，甚至放射治疗质量。忌重复使用，因为再次使用，不仅性能会减低，而且违反医院院感医疗废物管理规定。

2.3 C(check)检查阶段

强化过程控制和日常监督。根据放射治疗体位固定的制度流程，制定日常核查质控表。定期(每周)对放射治疗体位固定的子项指标进行监督核查，实施周期内的过程控制，如若不符合规范要求，立即落实整改，并计入考核指标。

2.4 A(Action)纠正阶段

按照以上对策措施执行后，统计2017年3-6月期间接诊的112例放射治疗患者，4月份31例(3例不规范)，规范率为88%；5月份39例(3例不规范)，规范率为92%；6月份42例(1例不规范)，规范率为97%。改进前后对比，4月份较改进前有较明显的提高，在持续改进过程中，规范率逐月提高，其重复性失效率为零(如图5、图6所示)。

图5 放射治疗规范率改进柱状图

图6 较改进前规范率提高柱状图

3 结论

放射治疗的质量管理需要对其流程进行过程管控。TQM理念构建的放射治疗质控组，使放射治疗流程中的每个成员参与，是过程控制的人因基础。在放射治疗体位固定规范的质量持续改进中，PDCA原理首先从人、机、料、法、环5个维度综合解析放射治疗体位固定规范率不高的原因，针对主要原因，运用P(plan)计划、D(Do)执行、C(check)检查、A(Action)纠正对放射治疗体位固定规范率这项指标持续提高。该指标的改进过程充分体现了“人是质量管理中的第一因素”，责任意识与规范意识强的医务工作者，改进提高迅速。在A(Action)纠正的环节中，科室质量管理小组，可以将切实有效的步骤制度化，以保证质量管控指标的稳定性，对于新出现的问题，运用相同的方法进入下一个PDCA质量改进循环。

运用科学的管理工具对放射治疗体位固定质量的持续改进，能有效地提高患者的满意度，其治疗也会更加精准和安全。