魏红涛 张天鹏 刘 冰 王振洲 章建东 王国兴*

梗阻性黄疸是急诊科常见的就诊原因，患者多表现为腹痛、发热、黄疸等临床症状[1]。腹部超声(abdominal ultrasonography，AUS)、电子计算机断层扫描(computed tomography，CT)、磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)和经内镜逆行性胰胆管造影术(endoscopic retrograde cholangiopancreatography，ERCP)是目前临床上最常用于明确胆道梗阻病因的影像学方法[2-4]。然而，以上4种方法均有各自的缺点：腹部超声容易受肠气的干扰，对胆总管下段探查受限；腹部CT有辐射性，并且存在造影剂禁忌；MRCP成像时间长，大医院普遍预约时间长，不能满足急诊需要；ERCP有创伤性，风险高，对技术要求较高，尚未普遍开展。因此，比较4种诊断方法对胆总管梗阻病因的诊断价值，不仅有助于了解目前影像技术对于胆道梗阻原因的诊断现状，还有助于优化诊断流程，合理使用医疗资源。目前，相关的研究多集中在MRI和CT影像学优劣的比较，并未将这些常用的影像学综合起来进行探讨[2]。为此，本研究通过回顾性分析胆道梗阻患者的影像学结果，分析比较其诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2014年9月至2015年1月就诊于北京友谊医院急诊科的46例伴有黄疸、腹痛或发热等症状的胆道梗阻患者的临床资料；其中男性28例，女性19例；年龄30～89岁，平均年龄(68.0±15.76)岁；患者中42例行AUS检查、24例行CT检查、17例行MRCP检查以及35例行ERCP检查。按照胆道梗阻原因将患者分为胆总管结石亚组(27例)及非结石亚组(19例)。非结石亚组患者中，有9例患者已排除胆总管结石诊断，但未获得明确诊断病因。本研究经首都医科大学附属北京友谊医院伦理委员会审批，受试者均签署知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①患者病情特征符合胆道梗阻表现；②影像学检查(腹部超声、腹部CT、MRCP或ERCP)证实为胆道梗阻；③胆道梗阻为就诊中首次发现。

(2)排除标准：①信息资料不全；②中途转诊至其他医院治疗。

1.3 仪器设备

DC-8EXP型腹部超声(深圳迈瑞公司)；Brilliancei型CT(荷兰飞利浦公司)；Signa EX-CITE 3.0T HD型磁共振胰胆管造影设备(美国GE公司)； Easy Diagnost X Ray型X光机(荷兰Philips公司)；EVIS LUCERA型内镜(日本Olympus公司)。

1.4 检查方法

所有患者在行AUS、CT、MRCP和ERCP的4项检查前均需空腹6～8 h。

(1)AUS检查。二维及彩色多普勒超声由经验丰富的超声科医师观察胆管及胰管有无扩张及占位病变。

(2)增强CT检查。扫描范围覆盖肝脏及双肾最低点，扫描参数：层厚5 mm，层间隔5 mm，视野(field of view，FOV)350 mm×350 mm，矩阵512×512，管电压120 kV，管电流180 mA，螺距1.5∶1，平扫后均进行增强扫描。应用高压注射器以3.0 ml/s流率经肘静脉注入碘海醇(300 mgI/ml)100 ml，注射对比剂后25 s、70 s分别行增强扫描获得动脉期、门静脉期影像[5]。

(3)MRCP检查。选择单次激发快速自旋回波重T2加权成像序列，应用屏气二维厚层采集技术。厚层MRCP定位时以体轴为中心，间隔5°多方位成像。扫描参数：重复时间(repetition time，TR)10 000 ms，回波时间(time of echo，TE)597 ms，层厚50 mm，FOV350 mm×350 mm，矩阵352×320，AT0.9 s。

(4)ERCP检查。术前向家属交代并发症风险，签署知情同意书。操作时所有患者均为俯卧位，常规进行心率、血压及血氧饱和度的监测。十二指肠镜找到乳头，经乳头插入导丝，X射线下确诊导丝在胆总管内，沿导丝插入导管，经导管注入造影剂进行观察[6]。

1.5 观察与评价指标

根据患者所有临床资料所能确诊的疾病为病因学诊断金标准，分析胆总管梗阻患者病因学及影像检查结果。分析比较所有患者的影像学结果，分析比较AUS、CT、MRCP和ERCP的4种诊断方法的检出率。

1.6 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析。计数资料比较采用x2检验；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 胆总管梗阻患者病因学分析及影像检查情况

对46例胆道梗阻患者分别采用AUS、CT、MRCP和ERCP的4种不同检查方法进行诊断，其中有42例患者行腹部AUS检查，24例患者行腹部CT检查，17例患者行腹部MRCP检查，35例患者行ERCP检查。有37名患者获得了确诊，有9名患者虽排除了胆总管结石但未最终明确诊断。胆总管梗阻患者的原因包括胆总管结石(27例)、胆管癌(4例)、胆总管结石合并胆管癌(2例)、胆总管黏液腺瘤(1例)、十二指肠乳头癌或胰头癌(3例)以及原因不清楚(9例)；具体病例及影像学表现见表1。

2.2 四种影像学方法诊断检出率比较

在对胆道梗阻患者诊断中，AUS、CT、MRCP和ERCP的诊断检出率分别为38.10%、79.17%、70.59%和71.43%。AUS与CT、MRCP和ERCP的诊断准确率比较，其差异均有统计学意义(x2=10.343，x2=5.124，x2=8.521；P＜0.05)；而CT、MRCP和ERCP三者之间在胆道梗阻诊断方面差异均无统计学差异。

2.3 四种影像学方法诊断能力比较

(1)常规影像学对于胆总管结石所致胆道梗阻亚组患者的诊断能力比较。共有27例患者为胆总管结石所致的胆道梗阻，其中AUS对胆总管结石的检出率为44.44%，而CT、MRCP和ERCP的检出率分别为93.75%、81.82%和95.00%，明显高于AUS对胆总管结石的检出率，AUS与CT和ERCP比较其差异有统计学意义(x2=10.453，x2=13.078；P＜0.05)；

表1 46例胆道梗阻患者四种影像学方法的检查情况及结果[检查病例(确诊病例)]

(2)AUS、CT、MRCP和ERCP的4种诊断方法对于19例非结石亚组患者的检出率分别为28.57%、50.00%、50.00%和40.00%，各种影像学诊断方法间比较差异均无统计学意义。

2.4 AUS无法明确诊断胆道梗阻患者的CT、MRCP和ERCP诊断能力比较

在AUS不能明确诊断的26例胆道梗阻患者中，行CT检查11例，获得确诊7例(占63.64)；行MRCP检查10例，获得确诊7例(占70.00%)；行ERCP检查20例，获得确诊12例(占60.00%)，但CT、MRCP和ERCP的3种诊断检出率比较差异均无统计学意义。

3 讨论

胆道梗阻患者常可因发热、黄疸、肝功能异常、腹痛等临床表现就诊于急诊科，除了常规的支持对症治疗外，病因治疗至关重要。针对良性病变所致胆道梗阻患者及恶性肿瘤终末期的姑息治疗，如无内镜检查和治疗的禁忌症，可首先选用ERCP放置支架或引流管来治疗。对于有手术指证的胆道梗阻患者，应采取手术解决梗阻[7-8]。因此，诊断胆道梗阻患者明确其病因，对于患者的后续治疗有着重要的意义，而比较常用影像学方法对胆道梗阻患者诊断情况，对于指导临床实践具有重要的临床意义。

本研究结果显示，胆道梗阻患者中，无论是所有的梗阻患者还是胆总管结石所致梗阻患者，CT、MRCP和ERCP的诊断率均高于AUS，差异有统计学意义，但是CT、MRCP和ERCP之间的诊断水平未达到统计学差异。这提示临床上胆道梗阻患者如使用AUS诊断不明确时，应根据患者的情况及就诊医院的情况，选择CT、MRCP及ERCP做进一步检查。在非结石所致胆道梗阻患者，也能看到CT、MRCP和ERCP的诊断能力也明显优于AUS，但各组间的诊断价值未达到统计学差异，考虑与本组研究的病例数较少有关，如补充病例数，差异将会达到统计学差异。AUS由于受到肠道气体的影响，很难对胆总管下段进行清晰的探查，加上患者急诊就诊，受腹痛程度、仪器和超声医师水平的影响，因此诊断效率进一步受限。本研究结果也和文献研究相符[2，9]。

AUS因其无创、便捷、价格低廉等优势在临床上被公认为胆道梗阻首选的检查方法[10]。由于AUS的低检出率而需要找出能够最大限度补充AUS的诊断方法。本研究结果表明，对于AUS诊断不清的患者，再行CT、MRCP及ERCP后均能明显提高诊断率，但CT、MRCP和ERCP之间无统计学差异，这也和既往文献研究结果相符[11]。

尽管以上研究结果表明ERCP与CT、MRCP在胆道梗阻诊断方面无统计学差异，进一步探讨ERCP对于AUS、CT及MRCP诊断能力是否有补充作用。本研究结果显示，AUS不能诊断的胆道梗阻患者共有26例，其中12例通过ERCP检查得到确诊；5例CT检查诊断不清者中有4例行ERCP检查，有1例通过ERCP检查获得确诊；5例MRCP检查不能确诊患者中有3例行ERCP检查，2例通过ERCP检查获得确诊。因此经AUS、CT、MRCP等方法未明确诊断的胆道梗阻患者，再行ERCP检查，均能提高确诊率，表明ERCP在胆道梗阻中诊断的补充作用有一定的临床意义。除此之外，ERCP除了常规的诊断价值外，还可进行活检、细胞刷检、取石和放置引流管或支架等对胆道梗阻患者有一定的治疗价值[12-13]。

本研究结果还显示，通过上述检查仍有9例(占19.15%)患者未被确诊，这表明对于胆道梗阻病因诊断仍需要进一步的研究和探索[14]。超声内镜能够清晰地显示胆总管全程及胆总管周边病变，对胆道梗阻病因的确诊近年来被广泛研究[15-16]。本研究中有一例经ERCP未明确诊断的胆总管结石患者，但在超声内镜检查后得以确诊，进一步提示了超声内镜对于胆道梗阻病因判断的价值。因此，随着超声内镜的普及将会提高不明原因胆道梗阻患者的诊断率。

本研究均为急诊就诊患者，因此研究结果并不一定完全适用于所有胆道梗阻患者。此外，研究存在一定的局限性，如样本量小，所有患者的检查方法的选择都是基于临床实际需要进行，并不是单纯为试验目的而进行，因此有可能会对结果产生一定的主观偏倚，有待将来设计出更全面、样本量更大的研究来弥补以上不足。

CT、MRCP和ERCP对于急诊科胆道梗阻患者病因的诊断能力要优于AUS，且其诊断能力及对AUS的补充诊断能力相当；对CT和MRCP无创诊断方法难以确诊的胆道梗阻患者，ERCP会帮助确诊。尽管如此，基于目前常用的4种影像学方法在实际临床过程中，对于明确胆道梗阻患者的病因仍存在一定的困难。