凌申英

【摘要】 目的：观察硬膜外阻滞镇痛不同时机的选择对分娩过程中产程进展及分娩结局的影响情况。方法：以2017年4-5月为研究区间，将于笔者所在医院产科住院部进行分娩的70例产妇作为研究对象。根据随机数字表法分为对照组和观察组，每组35例。对照组患者按照常规时机进行硬膜外阻滞镇痛，观察组患者提前时机进行硬膜外阻滞镇痛。对比两组患者在不同镇痛时机下产程进展（潜伏期、活跃期、第一产程、第二产程及第三产程耗时）、分娩结局（自然分娩、使用缩宫素、阴道助产及剖宫产）。结果：对比两组患者产程进展，观察组潜伏期为（195.5±28.3）min，活跃期为（135.6±23.9）min，第一产程为（368.5±53.6）min，与对照组比较差异均无统计学意义（P>0.05）；第二产程为（35.6±5.9）min，第三产程为（5.1±0.3）min，显著低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。对比两组患者分娩结局，观察组自然分娩率为74.29%（26/35），显著高于对照组的54.29%，差异有统计学意义（P<0.05）。结论：将硬膜外阻滞镇痛时机提前至产妇宫口开1～3 cm，并延长至宫口开全，可加快产程进展，对促进产妇自然分娩有重要意义，值得在临床中广泛应用。

【关键词】 硬膜外阻滞； 镇痛； 产程

doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2018.13.068 文献标识码 B 文章编号 1674-6805（2018）13-0156-03

分娩疼痛是胎儿脱离母体成为独立个体的一个自然过程，在分娩期间产妇必须承受巨大疼痛感，甚至有部分产妇因无法耐受疼痛而中转开腹，导致剖宫产率近年来呈现出不断上升的趋势[1]。在这一背景下，如何尽可能缓解与消除产妇分娩面临的疼痛感已成为医务人员共同探索的课题之一。硬膜外阻滞镇痛是目前产科临床实践中广泛应用的分娩镇痛方案之一[2]。但在硬膜外阻滞镇痛介入时机的选择上，目前临床尚未形成统一看法，多数研究中倾向于在潜伏期晚期或活跃期早期（即宫口开至3～4 cm）的情况下介入镇痛[3]。但也有报道认为可通过提前介入时机，即在产妇宫口开至1～3 cm的情况下进行镇痛同样可取得满意的镇痛效果，并且对缩短产程，改善分娩结局有重要意义与价值[4]。为观察硬膜外阻滞镇痛不同时机的选择对分娩过程中产程进展及分娩结局的影响情况，本研究中以2017年4-5月为研究区间，将于笔者所在醫院产科住院部进行分娩的70例产妇作为研究对象，经随机分组后对比不同镇痛时机对产程进展及产妇分娩结局的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

以2017年4-5月为研究区间，将于笔者所在医院产科住院部进行分娩的70例产妇作为研究对象。纳入标准：（1）自愿参与临床研究，签署知情同意书；（2）年龄20～40岁；（3）经影像学检查明确诊断为单胎且头先露；（4）符合经阴道分娩相关指征；（5）患者主动要求行分娩镇痛干预。排除标准为：（1）存在妊娠期高血压、妊娠期糖尿病等合并症者；（2）孕周不足38周；（3）合并其他脏器器官病症者。所有产妇及家属对研究知情同意，且本研究符合医学伦理学要求。根据随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组35例。对照组中，初产妇为30例，经产妇为5例；产妇年龄23～36岁，平均（27.5±1.2）岁；孕周38～41周，平均（40.1±0.3）周；观察组中，初产妇28例，经产妇7例；产妇年龄23～36岁，平均（27.8±0.9）岁；孕周38～41周，平均（40.2±0.5）周。两组产妇的一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），有可比性。

1.2 方法

1.2.1 对照组 患者按照常规时机进行硬膜外阻滞镇痛。操作方法如下：观察产妇宫口开至3～4 cm时进行镇痛干预，在宫口开至8 cm时停止用药。取患者腰L3～4间隙穿刺硬膜腔，常规置入硬膜外腔导管，首次用药3.0～5.0 ml浓度2.0%罗哌卡因，若观察无全脊麻症状，则间隔5.0 min后再次注入3.0～5.0 ml药物。常规留置导管，视情况间隔40～60 min后开启微量泵注，以浓度0.125%罗哌卡因（含2.0 mg/L浓度芬太尼）持续输注，输注速度为6.0～8.0 ml/h，麻醉平面维持在T10以下。

1.2.2 观察组 观察产妇宫口开至1～3 cm时进行镇痛干预，在宫口开全时停止用药。取患者腰L3～4间隙穿刺硬膜腔，常规置入硬膜外腔导管，首次用药3.0～5.0 ml剂量浓度2.0%罗哌卡因，若观察无全脊麻症状，则间隔5.0 min后再次注入3.0～5.0 ml剂量。常规留置导管，视情况间隔40～60 min后开启微量泵注，以浓度0.125%罗哌卡因（含2.0 mg/L浓度芬太尼）持续输注，输注速度为6.0～8.0 ml/h，麻醉平面维持在T10以下。

1.3 观察指标

对比两组患者在不同镇痛时机下产程进展（潜伏期、活跃期、第一产程、第二产程及第三产程耗时）、分娩结局（自然分娩、使用缩宫素、阴道助产及剖宫产）。

1.4 统计学处理

本研究数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析和处理，计量资料以（x±s）表示，采用t检验，计数资料以率（%）表示，采用字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者产程进展对比

对比两组患者产程进展，观察组潜伏期为（195.5±28.3）min，活跃期为（135.6±23.9）min，第一产程为（368.5±53.6）min，与对照组比较，差异均无统计学意义（P>0.05）；第二产程为（35.6±5.9）min，第三产程为（5.1±0.3）min，均显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2 两组患者分娩结局对比

对比两组患者分娩结局，观察组自然分娩率为74.29%（26/35），显著高于对照组的54.29%（19/35），差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

3 讨论

分娩镇痛是近年来临床产科医务人员高度重视的课题之一，在不影响产妇正常分娩的前提下对疼痛的控制及缓解一直以来备受医务人员的关注与重视[5]。文献[6]报道中也指出，产妇在分娩过程中所承受的剧烈疼痛可能导致产程延长或胎儿窘迫等不良妊娠结局，增加剖宫产率，甚至会对母婴生命安全构成巨大威胁。从这一角度上来说，利用硬膜外阻滞镇痛方式减轻分娩过程中产妇所承受疼痛感是保障分娩顺利完成的关键手段之一[7]。

ACOG指南中指出，腰段硬膜外阻滞麻醉是目前产妇分娩过程中最佳的镇痛方案，且分娩期间不会对产妇自主活动产生限制，麻醉操作安全可靠。国内文献[8]中指出，腰段硬膜外阻滞麻醉镇痛具有较高安全性及良好的镇痛效果。但在临床实践中，有关腰段硬膜外阻滞麻醉镇痛介入分娩过程时机这一问题尚未形成统一看法，有报道中建议在产妇分娩产程进入潜伏期晚期或活跃期早期（即宫口开至3～4 cm）的情况下进行分娩镇痛，以免过早介入导致宫缩减弱，影响宫口扩张速率，甚至导致潜伏期晚期或活跃期早期耗时增加，中转剖宫产率升高的问题[9]。但文献[10]研究认为，在第一产程早期（即宫口开至1～3 cm）的情况下介入腰段硬膜外阻滞麻醉镇痛并不会对产妇自然分娩的这一过程产生过多影响，更可改善分娩结局，提高自然分娩率有非常重要的意义与价值。

本研究中将70例分娩产妇进行随机分组，在不同时机进行硬膜外阻滞镇痛，结果显示：对比两组患者产程进展，观察组潜伏期为（195.5±28.3）min，活跃期为（135.6±23.9）min，第一产程为（368.5±53.6）min，与对照组比较差异均无统计学意义（P>0.05）；第二产程为（35.6±5.9）min，第三产程为（5.1±0.3）min，显著低于对照组，差异均有统计学意义（P<0.05）。对比两组患者分娩结局，观察组自然分娩率为74.29%（26/35），明显高于对照组的54.29%，差异有统计学意义（P<0.05）。以上数据提示，将硬膜外阻滞镇痛时机提前至产妇宫口开1～3 cm，并延长至宫口开全对于产妇顺利分娩有非常重要的意义与价值。结合既往报道中的观点来看，硬膜外阻滞麻醉镇痛对产妇子宫收缩的影响主要集中在潜伏期早期，在交感神经组织对宫缩的調节早期有限，当观察产妇宫口开1～3 cm的情况下进行硬膜外阻滞麻醉镇痛，能够帮助产妇在分娩早期尽快防松子宫颈、阴道壁及盆底肌肉等相关组织，增加宫颈组织扩张速率[11-12]；不会对分娩期间自然子宫收缩节律及收缩强度产生影响，因此对分娩镇痛效果的强化有更加积极的作用与价值[13-14]。同时，将硬膜外阻滞镇痛时机提前至产妇宫口开1～3 cm，并延长至宫口开全，能够帮助产妇缓解分娩期间机体所耐受疼痛感，缩短产程时间，帮助产妇在分娩期间及时恢复体力，放松心情，通过补充体力及增加自然分娩信心的方式，取得更加理想与良好的分娩结局[15]。

综上所述，将硬膜外阻滞镇痛时机提前至产妇宫口开1～3 cm，并延长至宫口开全，可加快产程进展，对促进产妇自然分娩有重要意义，值得在临床中广泛应用。

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（收稿日期：2017-10-23）