杨润坤 关旭 王锡山

全结肠切除术是林奇综合征及家族性腺瘤性息肉病（familial adenomatous polyposis，FAP）的主要治疗方法。近年来，腹腔镜手术已经广泛用于结直肠肿瘤疾病的治疗，其近期和远期疗效均已经得到了广泛认可［1-3］。腹腔镜手术需要在腹壁上开一个辅助切口用于手术标本取出与消化道重建。然而，腹壁的辅助切口往往会增加患者并发症的发生率和住院时间［4］。

经自然腔道内镜手术（natural orif i ce transluminal endoscopic surgery，NOTES）可以不经体表入路，而完全通过自然腔道完成，这一技术的诞生也彻底改变了人们对传统手术的认识。但由于NOTES正处于起始阶段，面临很多问题，导致其无法在临床中广泛开展和推广。在此背景下，经自然腔道取标本手术（natural orif i ce specimen extraction surgery，NOSES）结合了传统腹腔镜手术的操作优势以及NOTES的微创理念，具有很好的推广潜力和发展空间。NOSES是指使用腹腔镜器械、TEM或软质内镜等设备完成腹腔内手术操作，经自然腔道（阴道或直肠）取标本的腹壁无辅助切口的手术。

目前，NOSES已经开始用于结直肠肿瘤疾病的治疗，并取得了良好的治疗效果。然而，全结肠切除NOSES术很少有报道。

一、病例简介

患者男性，50岁，因"腹泻30年，加重2个月"就诊，结肠镜检查结果显示：结肠内可见数十枚大小不等的腺瘤与息肉，最大病变位于直乙交界处，肿瘤最大径为2.0 cm，活检病理为重度不典型增生，结合患者家族史与MMR基因检测结果，诊断其为林奇综合征。考虑其全结肠腺瘤及息肉数目较多，并具有极高的癌变风险，建议患者需进行预防性全结肠切除术。

二、手术步骤

（一）手术准备

全麻后患者取功能截石位（图1）。采用五孔法放置腹腔镜戳卡，包括脐内10 mm镜头戳卡孔；左上腹、右下腹（脐与右髂前上棘连线中外1/3处）两个12 mm术者主操作戳卡孔；以及右上腹（横结肠投影线与右锁骨中线焦点为宜）、左下腹（与右侧孔对称）两个5 mm辅助操作戳卡孔（图2）。

（二）全结肠及其系膜的游离

常规腹腔镜进腹探查，腹腔内其他脏器未见明显异常，无腹水。探查全结肠血管及结构无异常，最大肿瘤位于直乙交界处，大小约2 cm，肿瘤未侵出浆膜。打开回结肠血管根部系膜，沿Toldts间隙分离，结扎切断回结肠动静脉。继续沿Toldts筋膜于十二指肠表面分离，扩大游离范围，结扎切断右结肠动静脉。分离切断中结肠动静脉，后分离横结肠系膜至屈氏韧带。裁剪回肠系膜游离至回肠肠壁并裸化2 cm回肠肠壁。分离大网膜与结肠附着处，本术式多可保留大网膜。沿十二指肠表面及Toldts筋膜从肝曲向下外分离切断系膜至盲肠处，右半结肠处于完全游离状态。

术者移动至患者右侧，患者头低足高位。于骶骨岬下方打开直肠系膜进入骶前间隙，向上、左方分离。分离肠系膜下动脉根部，双重结扎并切断。提起肠系膜下动脉根部，在腹主动脉外侧逐层打开后腹膜，沿着Toldts筋膜间隙扩大游离范围，在屈氏韧带左侧、胰腺下缘结扎切断肠系膜下静脉，至此左半结肠血管已全部离断。提起系膜沿Toldts筋膜向外侧分离，可见左侧输尿管、生殖血管及肾脂肪囊，沿着胰腺下缘纱布条提示下向左侧分离结肠脾曲系膜，沿着左半结肠旁沟游离至乙状结肠。本例患者直乙交界区域有一2 cm不典型增生病灶，故沿骶前间隙按TME原则处理直肠系膜，分离直肠左侧腹膜至预切线。

（三）标本切除取出

回肠裸化区用直线切割闭合器切断并闭合回肠（图3）。于直肠预切线上切开切断直肠肠壁，消毒断端肠管，助手用卵圆钳将无菌保护套经肛门直肠开口送入腹腔（图4）。术者将切除段直肠断端送入保护套内，助手用卵圆钳夹持直肠断端（图5）。助手在术者的配合下通过保护套缓缓将全结肠切除标本拉出体外（图6）。

（四）消化道重建

碘伏生理盐水冲洗盆腔探查无出血后开始重建消化道。助手经肛门直肠开口将吻合器抵钉座送入腹腔（图7）。于回肠断端剪开约2 cm切口，将抵钉座置于回肠腔内预吻合处，用直线切割闭合器重新闭合回肠断端，并于预吻合处打开一小孔，露出抵钉座连接杆（图8）。直线切割闭合器关闭直肠残端，助手经肛门置入吻合器机身，旋出穿刺针，与抵钉座连接后旋紧击发完成回直肠侧端吻合（图9）。检查切缘是否完整，经肛门注气注水实验检查吻合口是否确切，后于腹腔两侧各放置引流管一枚（图10）。

三、讨论

NOSES目前已经开始用于结直肠肿瘤的治疗，并引起了学者们的广泛关注。该方法通过独特的取标本方式及消化道重建方法完成手术，即能保证肿瘤的根治性切除，同时又表现出了良好的微创效果，可谓之为“微创中的微创”。Wang等［9］报道了21例直肠癌经直肠或阴道取标本的NOSES术，研究结果显示术后患者恢复良好，未发生直肠或阴道的相关并发症。Nishimura等［10］完成了18例腹腔镜经肛门取标本的乙状结肠癌根治术，其中有1名患者术中中转开腹，1名患者术后出现了吻合口漏及切口感染。从近期结果看，NOSES术在结直肠癌患者中是安全可行的。此外，多个研究结果也表明结直肠NOSES术的手术时间、术中出血量、淋巴结清扫数量对比常规腹腔镜手术无明显差异，且术后首次排气时间短、腹壁功能障碍少［11］。腹壁无切口使患者受到的手术创伤更小，术后疼痛程度明显较腹壁存在切口的常规腹腔镜手术轻、较为舒适，且腹壁几乎无可见疤痕，达到了美容的效果。若适应证掌握合理，NOSES可以达到绝佳的损伤效益比。

图1 患者功能截石位 图2 五孔法放置戳卡

图3 裸化区切断闭合回肠 图4 无菌保护套经肛门直肠开口送入腹腔 图5 标本直肠端送入保护套助手钳紧 图6 经肛门缓缓拉出全结肠标本

图7 经直肠开口置入抵丁座 图8 置入回肠预吻合处露出连接杆 图9 回肠直肠确切吻合 图10 两引流管置于两侧盆腔

全结肠切除NOSES术报道的病例相对较少。Dozois等［12］人曾为一例遗传性非息肉病性结肠癌患者完成腹腔镜下全结肠切除，并经阴道取出标本的NOSES术。Inoue等［13］为一例慢性便秘患者施行了全结肠切除术，并将标本从肛门取出。这些病例也证明了全结肠NOSES术的可行性。

本文报道的全结肠NOSES术采用经直肠取标本的手术方式，本术式需要在腹腔内剖开肠管，这也增加了腹腔感染的风险，同时对肠道准备及无菌操作提出了很高的要求。其次，目前全结肠NOSES术主要是应用于结直肠良性病变的治疗。而对于恶性肿瘤来说，全结肠切除的NOSES术仍面临很多争议。恶性肿瘤往往病灶较大，很难将其经自然腔道取出体外，对肿瘤的过度挤压也会引起肿瘤细胞的残留，并且可能对自然腔道造成副损伤。全结肠NOSES术基于常规腹腔镜技术，在肿瘤根治方面与常规腹腔镜手术并无差异，其在术中出血量、淋巴结清扫数目等方面与常规腹腔镜手术无明显差异［14］。此外，由于NOSES手术避免了腹壁的切口，进而减少了患者的腹壁损伤，手术损伤更小，术后疼痛较轻，恢复更快。术后腹壁无明显可见疤痕，美容效果显著，这也减少了患者因切口带来的潜在心理创伤。NOSES手术使用的是常规腹腔镜设备，不会增加额外费用，患者恢复更快，住院时间更短，进而降低了患者的治疗成本。

自2013年7月起，笔者团队开始开展结直肠肿瘤NOSES术，目前已经开展了500余例结直肠肿瘤NOSES手术，术后患者表现出了良好的近期疗效［15］。此外，由于接受NOSES手术的患者多为早期患者，因此这些患者的远期疗效也将颇为可观。但同时，我们也应该更加谨慎，在临床之中切忌夸大某一技术的优点，轻视其弊端，只有把握好了手术的适应证与禁忌证，才能最终使患者受益。