冯 霞 李 航

（重庆市中医院，重庆 400021）

近年来研究发现，慢性阻塞性肺疾病急性发作（AECOPD）时，血小板处于活化状态，形成微血栓，进而影响疾病的发展进程。目前在40岁以上人口患病率达8.2%［1］，严重影响患者的活动耐力以及生活质量，给患者及社会带来沉重的经济负担，预计2020年将在全球致死病因中占第 3 位［2］。 另研究发现［3］，血小板在其活化的同时尚可表达炎性介质CD154分子，提示除了参与血栓形成外，活化血小板也有可能通过CD154-CD40信号途径主动介导炎症反应，并释放血小板激活因子（PAF）、血栓素 A2、血小板因子 4（PF4）、血小板源性生长因子（PDGF）、氧自由基等多种炎性介质参与COPD炎性反应。本研究旨在观察益气活血通络法对AECOPD患者血小板活化指标的影响。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：西医诊断参照中华医学会呼吸病学分会指定的 《慢性阻塞性肺疾病诊断和治疗指南》［4］（2007版）；中医辨证根据中华中医药学会内科分会肺系病专业委员会2011年制定的《慢性阻塞性肺疾病中医诊疗指南》［5］与2002年制定的《中药新药临床研究指导原则》［6］。纳入标准：符合AECOPD诊断标准，中医辨证为血瘀证；本研究经医院医学伦理学委员会批准，所有入组患者均签署知情同意书。排除标准：严重肝肾功能不全者；有血液病、脑卒中、自身免疫性疾病、恶性肿瘤病史者；排除伴高出血风险者；对组方中药物过敏者。各组实验前2周均无应用抗凝、抗血小板药物。

1.2 临床资料 选取本院2017年3月至2018年3月收治的AECOPD患者100例，中医辨证均为血瘀证，按随机数字表法分为两组。对照组50例，男性39例，女性 11 例；年龄 56～78 岁，平均（65.8±9.30）岁；肺功能分级（重度）41 例；中医证候积分（19.73±4.37）分。治疗组50例，男性36例，女性14例；年龄55～81岁，平均67.90±10.0岁；肺功能分级（重度）38例；中医证候积分（20.16±4.12）分。两组资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 对照组参照 《COPD诊治指南（2007年修订版）》［11］提出的治疗规范给予西药药物治疗，包括：抗生素、止咳化痰，解痉平喘等相关治疗。治疗组加用参丹调肺汤：丹参15 g，生晒参 10 g，川芎10 g，当归 10 g，红花 6 g，地龙 10 g，僵蚕 10 g。 每日 1剂，由医院煎药室代煎，每次100 mL，每日3次，服用2周。

1.4 观察项目 服药2周后再次检测CD62p、PAC-1、D-二聚体以及中医证候积分，统计分析比较各组指标的变化情况，了解益气活血通络法对AECOPD血小板活化的影响。晨起采静脉血，用一次性采血针于肘静脉顺利采血，弃去前2 mL，留取后2 mL。置于1∶9拘橼酸钠抗凝管中迅速送检。应用美国BD公司FACSCalibur流式细胞仪，Cell Quest软件采集和分析数据。将流式细胞仪的前向角散射（FCS）、侧向角散射（SSC）、三色荧光（FL1-FL3）的检测信号均设置为对数放大，以CD61PerCP/SSC点图，调节电压及补偿至出现清晰血小板群，并采用双参数点图分析结果。

1.5 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用两独立样本t检验，计数资料用率表示，行χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组治疗前后中医证候积分比较 治疗组治疗前中医证候积分为（20.16±4.12）分，治疗后为（3.56±2.17）分；对照组治疗前为（19.73±4.37）分，治疗后为（7.18±3.04）分。治疗2周后两组中医证候积分均较前明显下降（P<0.05），治疗组较对照组下降明显（P<0.05）。

2.2 两组治疗前后CD62p、PAC-1、D-二聚体指标比较 见表1。治疗2周后两组各项指标均较前明显下降（P<0.05），治疗组较对照组下降明显（P<0.05）。

3 讨 论

COPD患者由于长期慢性缺氧、反复感染、高碳酸血症、电解质紊乱等因素而引起继发性红细胞增多、肺血管内皮损害、肺血管收缩及肺血管重建等，导致持续肺小动脉微血栓的形成，从而加重肺动脉高压，肺动脉高压的持续存在则会导致慢性肺心病，引起心力衰竭、呼吸衰竭的加重，死亡率明显升高。除外反复感染、长期慢性缺氧、高碳酸血症、电解质紊乱等因素外，缺血/再灌注亦可引起血小板活化［7］，并且此效应与其血栓形成密切相关。Ambrosetti等分析全美37年内尸检报告中发现COPD患者中约 30%合并有肺栓塞，约10%合并有深静脉血栓［8］。Tillie-Leblond等对197例无明显诱因发作的AECOPD患者行肺动脉造影检查发现约占总病例数的25%的患者同时合并肺栓塞［9］。王辰等对因AECOPD死亡的患者进行尸检报告分析发现，49例死亡患者中44例存在肺细小动脉原位血栓，约占总病例数的 89.8%［10］。

表1 两组治疗前后CD62p、PAC-1、D-二聚体指标比较（±s）

表1 两组治疗前后CD62p、PAC-1、D-二聚体指标比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.05

组 别 时间 PAC-1 D-二聚体（μg/L） CD62p治疗组 治疗前 3.06±1.16（n＝50） 治疗后 1.42±0.43*△对照组 治疗前 2.99±1.35 503.20±10.70 9.61±2.14 256.80±5.30*△ 2.51±1.07*△494.10±9.50 9.57±2.206（n＝50） 治疗后 2.28±1.09*389.00±10.10* 5.02±3.25*

中医根据COPD慢性咳嗽、咯痰、喘息和胸闷等主要临床表现，将其纳入“咳嗽”“喘病”“肺胀”等范畴。此病病变首先在肺，继则影响脾、肾，后期及心，由于久咳、久喘、久哮，迁延不愈，使肺、脾、肾三脏倶损，呼吸功能紊乱，气壅于胸，滞留于肺，气道不畅，胸膺胀满不能敛降而成肺胀。目前普遍认为肺胀的发病机理是本虚标实，本虚为肺、脾、肾虚，标实为血瘀、痰饮，二者既是病理产物，又是致病因素，本虚标实相互为患。瘀血内阻是主要病机之一，产生的原因以气虚血瘀论述为多。COPD患者正气渐虚，且病情常反复发作，迁延不愈，久病伤正，气虚不能运行血液，形成血瘀。中医学认为肺朝百脉，血液能够正常运行，需依赖肺气的推动与调节，肺气虚，则气血运行不畅，停久则瘀，而气血运行失常也会导致肺的失用。因此，“气虚”和 “血瘀”是COPD发病的两个重要方面，二者在生理病理上相互影响，相互依存，气虚导致血瘀，血瘀加重气虚。这与《内经》所述"正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚"的理论也是一致的。

中医学认为，久病入络，久病必瘀［11］。COPD发展到后期时，其症状类似于中医学的“肺胀”，在古代则有利用活血化瘀法进行治疗的记载。痰水之雍，由瘀血使然，但祛瘀则痰水自消［12］。国医大师周仲瑛亦指出，COPD不仅要痰瘀并治且重在治瘀［13］。

现代临床研究认为，血瘀证与微循环障碍、血液流学指标异常、血流动力学异常和结缔组织代谢异常有关［14］。活血化瘀药可抑制COPD气道重构炎症，抑制细胞外基质合成与降解，提高机体免疫功能，且有抗氧化作用［15］。大量的研究也证实中药能有效抑制血小板功能，预防血栓的形成。目前使用补阳还五汤治疗慢性阻塞性肺疾病气虚血瘀证的临床研究尚局限于对临床症状和肺功能的观察［16］。但目前尚缺乏中药在COPD中对血小板活化影响的临床研究研究。笔者在长期的临床实践中结合COPD的病机特点依补阳还五汤化裁而成参丹调肺汤。丹参活血凉血，人参补气，共为君药；川芎行气，当归和血，使补而不滞，行而不伤正，为臣药；红花通经，地龙通络平喘，僵蚕化痰散结，为佐药。全方益气活血通络为主，兼以化痰平喘，标本兼顾；活血而不伤正，本研究中采用参丹调肺汤治疗后明显降低AECOPD患者血小板活化指标，为AECOPD治疗提供有效中医治疗措施。