宋仁谦 郑怀亮 周英杰 赵 刚

（河南省洛阳正骨医院，河南省骨科医院，河南 洛阳 471002）

老年骨质疏松骨折是老年人群体中常见的脊柱骨折，治疗不当可引起脊柱后凸畸形、长期腰背部疼痛、骨折不愈合，严重影响老年人的生活质量。使用中医传统手法复位脊柱骨折可以较好恢复椎体高度，但需要较长卧床时间，长期卧床可进一步加重骨质疏松。多数患者采取手术治疗，经皮椎体成形术（PVP）与球囊扩张椎体后凸成形术（PKP）是目前的主要手术治疗方法。但两种方式各有利弊，PVP在手术过程中存在渗漏风险，且对骨折椎体无复位能力；PKP手术费用较高，手术时间长，骨水泥分布相对集中，可加大相邻椎体应力及骨折风险［1-2］。本院临床应用平乐正骨手法复位结合Stryker公司高黏度骨水泥及经皮椎体成形系统治疗脊柱压缩骨折得到满意临床疗效，患者椎体高度恢复好，避免长期卧床，骨水泥渗漏率低。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 病例选择 诊断标准：腰背部疼痛（+）、局部压痛（+）、叩击痛（+）；影响学检查提示椎体形态改变或骨皮质不连续［3］，骨密度检查 T 值＜2.5［4］。纳入标准：全身综合状况好；凝血功能正常；可续俯卧坚持1 h；椎管内且骨折块＜25%；MRI提示新鲜骨折；无脊髓、神经根损伤及症状。排除标准：全身情况不能耐受手术者；椎体转移瘤、原发肿瘤等病理骨折者；陈旧骨折及不稳定骨折者；对骨水泥及造影剂过敏。

1.2 临床资料 选择2016年1月1日至2017年12月31日在本院住院手术的脊柱压缩骨折患者72例，92椎体。男性29例，女性43例；年龄51～83岁，平均69.8岁；单椎体骨折54，双椎体骨折16例，3椎体骨折2例。 T11者 9例，T12者 24例，L1者 16例，L2者 18例，L3者11例，L4者8例，L5者6例。病程1～13 d。将 72例患者按照Doll′s临床病例随机分为研究组36例，47椎体与对照组36例，45椎体，两组基线资料差异无统计学意义（P>0.05）。

1.3 治疗方法 1）研究组予平乐正骨手法复位结合Stryker公司高黏度骨水泥及经皮椎体成形系统治疗。患者俯卧位，骨折椎体后侧行局部浸润麻醉，头侧助手3人，1人牵引胸部固定带，2人分别握持两侧腋窝牵引并保护肩关节；足侧2人分别牵引双侧踝关节，术者战立侧方（左右均可），术者下达指令后两侧助手同时徐徐牵引，待患者复位离开床面，躯干呈背伸20～30°，患者使用手掌用力向腹侧持续按压，通过透视显示椎体高度恢复满意后结束复位并调整手术床维持患者背神位［5］。G型臂透视机器引导下行PVP，穿刺针经一侧椎弓根外缘穿刺至椎体矢状位前1/3，正位透视到达椎体棘突（椎体中部），拔除穿刺针芯，在全程透视下直接使用压力泵注入调制好的高黏度骨水泥。2）对照组行PKP。G型臂透视机器引导下穿刺针经一侧椎弓根外缘穿刺至椎体矢状位后1/3，拔出穿刺针内芯，植入导针，拔出穿刺针外筒，安装工作通道深度至椎体后1/3，取出导针使用手转达椎体前1/3，透视显示正位针尖到达棘突（椎体中部），侧位到达椎体前1/3，置入球囊到椎体前1/3，全程透视下使用压力泵将显影剂注入球囊完成扩张，取出球囊并将工作通道深入至椎体前1/3，调制好骨水泥在透视下注入［6］。两组患者术后均给予常规治疗、抗骨质疏松中、西医药物对症治疗，术后24 h 下床活动［7］。

1.4 观察方法 术后1 d、3 d、2周、4周、进行视觉模拟评分（VAS）术前术后行统计分析［3］。记录手术中两组手术时间、出血量进行比较；术前术后测量记录椎体前缘、中部高度比较分析椎体高度恢复情况，记录有无不良事件及骨水泥渗漏情况。

1.5 统计学处理 应用SPSS18.0统计软件。计量资料以（±s）表示，采用t检验；骨水泥渗漏率用 χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组手术前后椎体前缘、中部高度比较 见表1。两组椎体前缘、中部高度术前较术后比较均有明显改善（P＜0.05），两组术后椎体前缘、中部高度差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 两组术前术后椎体前、中部高度比较（mm，±s）

表1 两组术前术后椎体前、中部高度比较（mm，±s）

与本组术前比较，*P＜0.05。下同

组 别 时 间 椎体前缘高度 椎体中部高度研究组 术前 21.31±2.53 22.83±3.54（n＝47） 术后 23.16±2.98* 24.64±3.18*对照组 术前 20.96±3.71 22.62±4.13（n＝45） 术后 23.23±3.16 25.05±4.37

2.2 两组手术前后VAS评分比较 见表2。两组术后第1日、3日、2周、4周VAS评分与术前比较均有明显改善（P＜0.05）；组间术后 1日、3 日、2周、4 周患者VAS差异无统计学意义（P＞0.05）。

表2 两组术前术后VAS评分比较（分，±s）

表2 两组术前术后VAS评分比较（分，±s）

组 别 n 术后3 d 术后2周 术后4周研究组 36 2.02±0.67*1.86±0.32*1.41±0.13*对照组 36 2.14±0.48* 1.6±0.2* 1.34±0.26*术前 术后1 d 8.36±0.62 2.39±0.53*8.10±0.73 2.25±0.78*

2.3 两组手术时间、出血量、骨水泥渗漏例数比较见表3。研究组手术时间短于对照组，出血量低于对照组（P＜0.05）。研究组手术时间、出血量明显优于对照组（P＜0.05）。两组均有2例骨水泥渗椎间隙漏患者，骨水泥渗漏率分别为4.26%和4.44%，差异无统计学意义（P＞0.05）。

表3 两组出血量、手术时间、骨水泥渗漏例数比较

2.4 影像资料 图1、图2分别为患者行平乐手法复位+高黏度骨水泥经皮椎体成形术术前、术后影像资料。术后影像资料显示椎体高度恢复好，骨水泥椎体内分布均匀。

图1 术前影像资料

图2 术后影像资料

3 讨 论

中医学在手法复位脊柱骨折有明显的特点及优势，早在元代医学家危亦林便在《世医得效方》中提出并仔细讲解了 “悬吊复位法治疗”治疗脊柱骨折，600年后英国医生戴维斯采用类似方法治疗、复位脊柱压缩骨折［4］。“平乐正骨手法”起源于清朝嘉庆年间，经百年传承发展至今形成了平乐正骨手法体系，在长期的临床实践中证明平乐正骨手法可以有效治疗脊柱压缩骨折并恢复椎体高度。“平乐正骨手法”基本复位原理也是受到“悬吊复位法”的启发，通过背伸状态前持续牵引，拉伸椎体前纵韧带和椎间盘，因前纵韧带紧密附着在椎体前壁，椎间盘与椎体的上、下壁紧密附着在一起，从而通过椎体前纵韧带及椎间盘的拉伸来逐步复位椎体前部及中部压缩的骨质，通过向腹侧手法复位按压进一步拉伸椎间盘、前纵韧带进行复位。在实施手法时要注意以下几点：1）不可用力过猛或过轻，应持续稳定的向腹侧发力；2）复位过程中应注意观察患者脊柱前凸的角度，如矫枉过正可能引起前纵韧带、椎间盘损伤；3）全程透视、复位效果满意后应及时结束复位，并维持患者脊柱过伸位。

术后X影像学检查显示，两组骨水泥分布明显不同：PKP组患者因球囊扩张椎体内产生较大空腔，骨水泥直接填充空腔，骨水泥分布相对集中，密度较高成团状分布，所以PKP相对要求穿刺位置更为精准，如穿刺略偏一侧，骨水泥在注入过程中多团状集中在穿刺侧；高密度骨水泥组的骨水泥主要填充骨折损伤不及骨小梁之间的空隙，成弥散均匀状分布（团状集中分布及弥散均匀分布对相邻椎体骨折的影响还需长期观察）。高黏度骨水泥具有低聚合温度（50～60℃）、较长的注射时间（8～14 min）、瞬间高黏度和渗漏率低等优点［8］。据研究表明，患者在手术后全部的并发症中有73%（PKP）或66%（PVP）与骨水泥材料的渗漏有相关性［9］。两组均有渗漏发生，渗漏概率无统计学意义，但是两组发生骨水泥渗漏的原因各有不同。Yoem等［10］骨水泥渗漏分型，即沿椎基底静脉渗漏到椎体后缘（B型），沿椎体骨皮质缺损渗漏（C型）和沿椎间静脉渗漏（S型）。Hulm 等［11］通过分析研究发现 PKP骨水泥渗漏以椎间隙和椎旁漏多见。PKP骨水泥渗漏，多见于合并终板骨折患者，行球囊撑开复位时，撑开的压力可使骨折线变宽，从而加大骨水泥椎间隙渗漏的机率。高黏度骨水泥需高压力注入椎体，弥散性分散于椎体，使其有延椎体中心静脉和椎体基底部静脉渗漏的风险，但其瞬间高黏度，低温聚合等特点可以有效防止骨水泥渗漏时严重并发症的发生［12-13］。

平乐正骨手法复位结合高黏度骨水泥椎体成形术与PKP两种手术方式均能有效缓解患者临床疼痛症状，经平乐正骨手法复位后在行高黏度骨水泥PVP术可以有效恢复椎体高度，椎体高度恢复效果与PKP相当。但研究组在手术时间，出血量等方面有明显优势，手术步骤简单，大大减低了老年患者术中潜在并发症风险。同时高黏度骨水泥具有低渗漏率，大大降低了普通PVP手术骨水泥渗漏风险，骨水泥分布相对均匀减少相邻椎体再骨折的风险［14-15］。目前还需对这两种治疗方法的远期疗效进行长期的随访，以便进行更为详细的比较研究，更好地指导临床治疗。