李丹萍 陈志昊

（中山大学附属第一医院妇产科 广东 广州 510080）

产后出血指胎儿娩出后24小时内失血量超过500ml，是分娩期的严重并发症，而软产道裂伤是导致产后出血的主要原因之一[1]。目前临床上对于软产道裂伤导致的产后出血缺乏有效的止血药物，如何预防软产道裂伤及裂伤后及时缝合止血显得尤为重要。特别是“全面二孩”政策放开后，高龄、高危产妇增加[2]，软产道裂伤发生的几率也相应增加。集束化护理由美国健康促进研究所提出，指在循证医学的指导下综合各种因素采取的有效护理对策，可以有效提高护理效果[3]。本研究对广州市某三甲医院2017年下半年阴道分娩的产妇实施集束化护理，显著降低了软产道裂伤所致的产后出血，现将实施经过汇报如下。

1.资料与方法

1.1 一般资料

本研究选取2017年1—6月在我院阴道分娩的产妇为观察组，年龄21～44岁（平均32.52±3.76岁），孕次平均2±0.56次，初产妇678例，经产妇597例。孕周平均37.52±1.56周。对照组年龄22～47岁（平均31.47±3.24岁），孕次平均1.96±0.45次，初产妇525例，经产妇570例。孕周平均37.43±1.47周。纳入标准：在我院阴道分娩；年龄≥18岁；知情同意，自愿参加本研究；单胎妊娠。排除标准：有精神疾病者。两组产妇产前一般资料无统计学差异（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

观察组：采用常规产检及产时护理。软产道裂伤致产后出血发生后，遵医嘱予双管补液，急查术后感染组合，急生化，出凝血+DIC，予心电血氧饱和度监测，遵医嘱应用加强子宫收缩，减少出血的药物，如缩宫素、欣母沛、巧特欣、麦角新碱等。观察产妇意识、面色、精神状态等，按称重法、容积法、休克指数法、分娩前后血红蛋白差值等准确估计产后出血量。

对照组：采用集束化护理措施。孕妇产检期间即评估会阴条件，包括会阴组织情况、会阴体长度等，对于有阴道炎的孕妇予积极治疗。孕妇临产之后评估宫缩、宫颈条件，常规3～4小时阴查一次，尽量减少不必要的阴道检查及同一次阴查期间多人同时阴查，对于产程进展快、宫颈条件好、经产妇等按需阴查。阴查时常规铺无菌孔巾，严格按照操作规程避免感染。管理者加强对医护人员阴查、接生、缝合等技术的考核。医护人员阴查时注意胎方位、宫颈条件的评估，对于宫颈水肿的孕妇指导孕妇在宫口开全前避免用力，通过拉玛泽呼吸减痛法或其他镇痛措施减缓孕妇的不适，必要时予利多卡因宫颈封闭。对于持续性枕后位或枕横位的孕妇指导孕妇及时通过体位调节改变胎方位，并做好效果评估。第二产程予38～42℃的热毛巾湿热敷会阴部，宫缩间歇期予轻柔按摩会阴部，每次2～3分钟[4]，并指导产妇有效用力，给予一对一分娩指导，避免产妇因用力不当导致的会阴水肿及产程延长。接生时评估胎心、会阴条件，对于有阴道内裂、会阴水肿的产妇接生时注意保护好会阴。胎头即将娩出前指导产妇在宫缩间歇期缓慢持续用力，使胎头缓慢沿最小径线娩出，避免因用力过猛导致的软产道严重撕裂伤[5]。产后常规检查软产道，及时发现宫颈裂伤、宫颈糜烂面渗血等。对于有阴道、宫颈裂伤或侧切口出血的产妇，及时予缝合止血。对于引软产道裂伤的其他处理同观察组。另外，整个干预期特别是临产后，助产士给予产妇有效沟通，及时解答产妇及家属的困惑，建立良好的护患关系，避免产妇产生紧张情绪。

1.3 统计学方法

采用SPSS20.0 统计软件对数据进行分析，计量资料采用均值±标准差表示，进行t检验，软产道裂伤致产后出血率用百分比表示，进行卡方检验，P＜0.05 表示差异有统计学意义。

2.结果

对照组软产道裂伤至产后出血率显著低于观察组，且具有统计学差异（P＜0.05）。Pearson卡方检验结果如表所示。

表 2017年产房软产道裂伤致产后出血情况比较 [例（%）]

3.讨论

二胎放开后，高龄、高危产妇均有所增加，软产道裂伤是导致产后出血的重要因素之一。产后出血后再按常规处理相对较被动，如何有效预防软产道裂伤致产后出血是护理工作者应解决的问题。我院对产后出血资料常规进行统计分析，根据柏拉图原理找出产后出血占80%的原因，以及软产道裂伤因素里占80%的原因，统计发现，钳产、宫颈裂伤、阴道壁裂伤、侧切口出血、软产道组织弹性差等占到软产道裂伤的80%以上。本研究通过2017年上半年和下半年对照试验，观察组采用临床常规护理措施，对照组从产检开始至产后采取一系列综合措施如产前评估会阴情况、积极治疗原发病、临产后控制阴查次数、无菌操作、产时正确指导用力、会阴湿热敷、会阴按摩、助产士有效沟通、及时快速缝合裂伤伤口、加强对医护人员的培训考核等措施减少软产道裂伤致产后出血发生率，进而提高产房护理质量。

综上所述，给予集束化护理可以针对软产道裂伤的高危因素给予针对性的预防及护理，可以前瞻性的控制产后出血，避免产后出血后被动处理。本研究取得良好效果，且方法具有可操作性，不仅提高了产房医护人员的综合能力，也降低了软产道裂伤所致产后出血率，可在临床推广实施。