徐 康，陈侃侃 ，3,胡明礼，花晓莉 ，陈玉焕，叶春晖

（1南京医科大学附属淮安第一医院慢性病管理中心，2门诊部，3信息统计中心；4淮安市中医院院办，江苏 淮安 223300）

近年来，我国慢性病发病呈快速上升趋势，随着疾病谱的变化、不良生活方式、人均期望寿命的增长等［1，2］，慢性病的发生发展进一步加剧，不断改善慢性病患者的生活质量，成为了国家卫生部门乃至全社会的重要工作之一。

1 慢性病管理存在的主要问题

1.1 患者治疗依从性低，规范化管理不足

慢性病特点是人口基数大，发病时间长，病情进展相对缓慢，有可能需要终身服药及高频率疾病指标监测。但许多患者对药物治疗及良好生活习惯的养成依从性非常低，对疾病管理重视度不够，缺乏家庭成员关注和专业医师的指导，无法做到规范化管理。有时老年患者不得不求助各类眼花缭乱的保健品广告和推销。目前我国慢性病的防控仍处于人群知晓率低、控制率低、并发证高的现实困境［3］。

1.2 基层医疗难以信任，三甲医院“人满为患”

根据国家卫生规划政策，慢性病日常管理由基层医疗机构负责，但目前患者对基层医疗机构普遍存在信任度低的问题，无法将疾病的管理放心地交给基层医生，同时基层医疗机构对慢性病的管理建档率低，假档、死档等问题丛生，进一步降低了患者在基层开展慢性病规范化治疗的可能性，迫使慢性病患者不得不舍近求远，跑到大型综合性三甲医院去就诊。……