胡玉 ，章高平 ，陈强 ，杨文萍 ，李岚 ，彭绪云

(1、江西省儿童医院呼吸内科，江西 南昌330006；2、江西省赣州市妇幼保健院儿科，江西 赣州 341000)

儿童难治性肺炎是儿科临床上常见且十分棘手的难题之一。其病原学不明确、耐药菌株增加、气道引流不畅、机体免疫功能低下、合并重要脏器病变等[1]，是5岁以下儿童死亡首要原因[2]。其中病因病原不明确是导致难治性肺炎主要的原因之一，给临床治疗带来很大困难。支气管肺泡灌洗液（bronchoalveolar lavage fliud，BALF）细胞病理学检查能够直接获取肺内炎症免疫效应细胞，是探讨肺局部免疫病理过程的一种比较安全和有效的方法。我们可以通过该方法检测分析难治性肺炎所致BALF细胞成分的差异来指导临床诊疗，避免临床滥用药物。

1 资料与方法

1．1 研究对象 102例难治性肺炎来自于江西省儿童医院呼吸科2015年1月－2015年12月的住院患儿，难治性肺炎诊断标准：根据《实用儿科学》(第7版)肺炎诊断标准临床诊断肺炎，同时具备病程2周以上疗效不佳或病程在1周以内但X线胸片或胸部CT有明显实变或不张经常规治疗1周症状、体征、X线胸片无明显改善、否认有异物吸入史，其中男57例，女45例，年龄1月～10岁，平均年龄2．9岁。35例对照组来自江西省儿童医院呼吸科支气管异物取出术后1周复查支气管镜，临床表现及镜下显示均无炎症表现，并取健侧支气管进行支气管肺泡灌洗，其中男19例，女16例，年龄1～9岁，平均年龄 3．5岁。

1．2 BALF收集 采用日本富士EB－270P型电子纤维支气管镜及其配套设备，患儿均在静脉复合麻醉[3]下经鼻或口实施电子支气管镜支气管肺泡灌洗术（bronchoalveolar lavage，BAL），支气管肺泡灌洗部位选择病变肺段进行，弥漫性肺疾病则选右肺中叶，纤支镜嵌于目的肺段后注入温化(37℃)无菌生理盐水。儿童的灌注总量一般为1～3mL/kg，分 3次灌洗；体重＞20kg的年长儿 20ml/次，以3．33～13．3kPa 的负压吸引吸人无菌容器中。操作过程中应常规监测血氧饱和度并维持其＞0．95。每次回收率大于40%，且几乎不含有上皮细胞(第1管除外)[4]。

1．3 BALF标本采用液基薄层细胞制片术（TCT）方法[5]，计数200个细胞，计算各种细胞百分比。

1．4 统计学处理 数据以百分比中位数表示，应用χ2检验进行统计学处理，以α=0．05作为检验水准，P＜0．05 为有统计学意义。

2 结果

在102例支气管肺泡灌洗液中：中性粒细胞百分比中位数71%；嗜酸性粒细胞百分比中位数0．45%；巨噬细胞百分比中位数32．5%；肥大细胞百分比中位数0．5%；淋巴细胞百分比中位数22．5%；找到菌丝1例（霉菌性肺炎）；支气管异物1例，其嗜酸性粒细胞15%；35例对照组儿童支气管肺泡灌洗液中：中性粒细胞百分比中位数2．0%；嗜酸性粒细胞百分比中位数0．0%；巨噬细胞百分比中位数92．5%；肥大细胞百分比中位数0．5%；淋巴细胞百分比中位数6．5%。见表1。

3 讨论

由于小儿气管支气管官腔狭窄、粘液分泌少、纤毛运动差、肺弹力组织发育差、血管丰富、易于充血、间质发育旺盛、肺泡数目少、肺含气量少、易被粘液所阻塞以及机体防御功能尚未充分发育，这些因素均使儿童易患肺部感染[6]。而对于“难治性肺炎”，目前并没有一个确切的定论，多数学者将临床上针对感染虽然采取了全面有效的措施（包括应用了较好的药物），但仍不能取得显著疗效和理想结果的肺炎定义为难治性肺炎。病因、病原不明确等是导致难治性肺炎最主要的原因，从而导致抗菌药物的滥用，住院时间延长及医疗费用过高等一系列问题，给临床治疗带来很大困难[7－9]。BAL逐渐成为临床治疗难治性肺炎重要方法[10]，其临床治疗效果得到临床医务人员肯定[11]。本研究通过留取难治性肺炎的BALF进行细胞病理学分析，并结合临床为诊治提供依据。

表1 儿童难治性肺炎支气管肺泡灌洗液病理学分析结果（百分比中位数）

本研究发现对照组儿童肺泡中巨噬细胞百分比中位数90%以上，中性粒细胞、嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、肥大细胞百分比中位数均很低，类似于焦安夏等[12]研究发现8例支气管异物取出术后治疗1周患儿复查电子支气管镜取健侧支气管的肺泡灌洗液中：巨噬细胞百分比中位数92．1%，中性粒细胞百分比中位数0．2%、嗜酸性粒细胞百分比中位数0%、淋巴细胞百分比中位数5．9%。

巨噬细胞广泛分布在肺泡及支气管表面，与呼吸道上皮及免疫球蛋白sIgA等共同构建了肺的第一道防御屏障，其受刺激后能分泌多种细胞因子，参与免疫调节及免疫自稳，同时具有很强的吞噬杀菌能力，可非特异性的吞噬杀伤多种侵入的集体的病原微生物，是机体非特异性免疫防御的重要成员，在抗菌、抗肿瘤及调节免疫炎症反应方面发挥重要作用。当巨噬细胞吞噬功能下调或缺少则会影响到巨噬细胞对病原微生物及有害颗粒的清除，机体的非特异性免疫功能降低导致各种下呼吸道感染的发生或使细菌在下呼吸道定植。巨噬细胞这种通过吞噬清除病原微生物的功能在保持肺里无菌环境起关键作用，已经发现在成人慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary disease，COPD）的巨噬细胞吞噬细菌的能力是下降[12]，由此导致了COPD患者反复发生下呼吸道细菌感染。中性粒细胞是人体免疫的前哨细胞，是炎症反应主要参与者[14]，如在重症难治性支原体肺炎中一个重要病理特征就是肺部聚集大量中性粒细胞[15]。本研究发现难治性肺炎的BALF中巨噬细胞平均数为32．5%，明显低于正常比例水平，中性粒细胞及淋巴细胞明显增多。一方面提示患儿的非特异性免疫功能下降，抗菌能力不足，从而导致难治性肺炎患儿病情难以治愈，同时提示大部分难治性肺炎可能存在细菌感染或混合感染；另一方面提示有可能是因为病原体的入侵，巨噬细胞受刺激后分泌多种细胞因子，引起一系列炎症反应，促使中性粒细胞及淋巴细胞等炎症细胞向肺组织迁移，导致患儿肺部炎症的发生发展及病情的反复。

嗜酸性粒细胞及肥大细胞在难治性肺炎中与正常儿童没有明显区别，提示嗜酸性粒细胞参与难治性肺炎的致病机制可能性小，而有1例支气管异物患者BALF中嗜酸性粒细胞15%，其支气管内的异物周围明显生长肉芽组织及有大量粘性分泌物，取健侧得BALF亦达11.5%，主要是健侧亦有较多粘性分泌物，取出异物后一周复查BALF发现嗜酸性粒细胞为1.5%，肉芽组织明显缩小，粘性分泌物基本消失。在临床上嗜酸性粒细胞增多较为常见，大致分4类：⑴反应性嗜酸性粒细胞增多，见于寄生虫感染，结核感染，过敏性疾病等；⑵继发性嗜酸性粒细胞增多，如继发于肿瘤 (淋巴瘤)、内分泌疾病等；⑶克隆性嗜酸性粒细胞增多，见于血液病如慢性嗜酸性粒细胞白血病、骨髓异常生综合征等；⑷嗜酸性粒细胞增多综合征等[16]。该例患儿BALF嗜酸性粒细胞增多究其原因可能系异物刺激引起的支气管粘膜的超敏反应导致。支气管异物是儿童难治性肺炎的一种病因，发生率不高，但应该特别注意，以免误诊漏诊[17]。

本研究发现肥大细胞在难治性肺炎的BALF中占比很小，显示其参与难治性肺炎致病机制可能性较小。

BALF中发现了菌丝对于诊断霉菌性肺炎提高了有力的证据[18]，本研究有1例患儿BALF中发现有菌丝，肺泡灌洗液涂片找到真菌，予规范抗真菌及支气管肺泡灌洗治疗病情明显好转。

综上所述，本研究显示了儿童难治性肺炎BALF中巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞等百分比中位数与对照组的明显差异，提示儿童难治性肺炎发病机制与气道内巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞等比例发生改变有关。如何提高巨噬细胞的防疫功能、增强患儿免疫功能或许是预防和治疗难治性肺炎的一种手段。