吴月飞，韩栋，徐瑶，黄悦士，杨剑宏，吴宇飞

目前，超早期应用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）静脉溶栓是治疗急性缺血性脑卒中最为有效的方法[1]。但rt-PA静脉溶栓治疗时间窗非常窄，且其疗效有明显的时间依赖性[2]。因此，如何缩短静脉溶栓患者的院前延误和院内延误一直是卒中溶栓治疗研究的热点。2017年5月宁波市第一医院开展卒中绿色通道流程，在缩短患者到院至静脉溶栓门-针时间（DNT）方面工作取得一定成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取 2016年 7月至2018年2月在本院急诊就诊且诊断为急性缺血性卒中并行rt-PA静脉溶栓患者 110 例，均符合：（1）年龄＞ 18 岁；（2）症状符合缺血性脑卒中的诊断标准[1]，并具有可评估的神经功能缺损；（3）发病4.5 h内；（4）计算机断层扫描（CT）或磁共振成像（MRI）除外出血、大面积梗死或其他非卒中疾病；（5）无其他溶栓禁忌证；（6）患者或家属签署知情同意书。排除：（1）近3个月有重大头颅外伤或卒中史；（2）可疑蛛网膜下腔出血；（3）既往有颅内出血，颅内肿瘤，动静脉畸形，动脉瘤；（4）血压升高：收缩压≥180 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）或 舒 张 压≥100 mmHg；（5）血糖＜ 2.7 mmol/L；（6）活动性内出血急性出血倾向；（7）妊娠及其他溶栓禁忌证情况患者。2017年5月至2018年2月卒中绿色通道流程实施后行静脉溶栓的72例为实验组，其中男46例，女26例；年龄43～84岁，平均（67.8±10.1）岁。2016年7月至2017年4月采用卒中常规流程行静脉溶栓38例为对照组，其中男22例，女16例；年龄41～79岁，平均（65.3±10.4）岁。两组年龄和性别差异均无统计学意义（均＞ 0.05）。

1.2 方法

1.2.1 对照组 实施卒中常规流程。急诊医生先评估疑似卒中患者，采取血液样本行基线实验室检查；随后到CT室接受非增强CT脑扫描，排除颅内出血和非血管神经症状的原因（如脑肿瘤）；然后回到急诊室完成12导联心电图；最后等检查结果全出后，呼叫神经内科会诊评估应用rt-PA的获益和风险，以及确认有无溶栓治疗的禁忌证。在取得患者或家属签的知情同意书后，患者在急诊室接受rt-PA静脉溶栓治疗。

1.2.2 实验组 实施卒中绿色通道流程。疑似卒中患者抵达后，急诊分诊护士或急诊医生测量生命体征、初步了解病史后，符合溶栓适应证即刻启动卒中绿色通道，电话通知卒中小组，并立即开影像学检查和血标本检查，所有检查单上均标有“卒中优先”，所有部门见“卒中优先”检查单，第一时间给予处理；护士立即为患者及家属发放“卒中优先”绿色通道胸牌，并开放静脉通路，同时抽血化验；卒中小组医生到场后，仔细检查评估患者的病史、发病时间，结合美国国立卫生院神经功能缺损评分（NIHSS）进行神经系统检查，并陪同患者进行非增强CT脑扫描，扫描结束后立即完成影像评估。确认静脉溶栓治疗的适应证和禁忌证后，卒中小组医生评估患者可能的风险和收益，在返回急诊室途中告知患者及家属。一旦获得知情同意后，患者在急诊室接受静脉溶栓治疗。

1.3 评估指标 通过急诊信息管理系统收集研究对象的性别、年龄等基线资料及关键时间节点信息，比较两组组的DNT。

1.4 统计方法 采用SPSS19.00统计软件进行分析，不符合正态分布的计量资料采用中位数和四分位数表示，采用非参数Mann-Whitney检验。＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组到院至急诊医生接诊时间、到院至卒中小组评估时间、到院至CT检查完成时间及DNT均短于对照组（均＜0.05）。两组血常规采集至报告时间和凝血功能采集至报告时间差异均无统计学意义（均＞0.05)。见表1。

3 讨论

急性缺血性脑卒中治疗的关键在于尽早开通阻塞的血管，rt-PA静脉溶栓是目前改善急性缺血性脑卒中结局最有效的药物治疗措施，已被我国和许多国家指南推荐[1]。rt-PA静脉溶栓的获益有时间依赖性，时间延误能显著降低其获益。发病3h内溶栓获益明显，发病3～4.5h溶栓获益中等，而发病时间窗＞4.5 h获益不明显[3]。静脉溶栓治疗DNT为院内可控制时间，是影响溶栓患者预后的指标之一。研究显示，DNT≤1 h溶栓患者院内死亡率较＞1 h者低20%，溶栓后颅内出血率也显著低于后者，DNT每缩短15 min，可降低急性缺血性卒中患者5%院内病死率[4]。

卒中绿色通道建设可以通过优化流程和多部门密切配合，减少各部门各环节的时间浪费，缩短急性缺血性卒中患者DNT时间。自2017年5月，本院启动了“卒中绿色通道流程”，为急性缺血性卒中患者接受正规的静脉溶栓治疗提供了必要的客观基础。卒中绿色通道的建立首先是完善患者就诊后一系列接诊和检查的畅通渠道，缩短入院后因排队、缴费的环节造成的延误。本院还建立了随时待命的卒中小组，并开通卒中热线。卒中小组成员全程介入促使救治过程的多环节工作流畅，最大限度减少时间延误；卒中小组成员的早期积极介入的救治态度，使患者及家属容易接受静脉溶栓措施，极大缩短签署知情同意书的时间。另外本院在急诊室常备“卒中救治专用药箱”，内有卒中常规用药，一旦患者或家属签署知情同意书，急诊护士马上进行药物的配备，先用药后缴费，最大限度减少用药环节的时间延误。本研究显示，DNT中位数从68.5min降至50min，DNT＜60min比例从10%提高到53.3%。

表1 两组从到院至溶栓各时间段所需时间比较 min

与其他发达国家相比，本院的静脉溶栓DNT仍存在明显的差距，如芬兰的赫尔辛基模式DNT的中位数仅20min[5]，澳洲墨尔本模式为25 min[6]，美国VSA模式为39 min[7]。本研究最DNT中位数仍在50 min，这说明院内延误的缩短方面仍有相当大的提升空间。本院将通过加强公众宣教，与院前急救系统合作，院内卒中流程持续改进等措施，努力进一步缩短DNT，使更多的急性缺血性卒中患者获益。