冯春霞, 乔云飞, 肖文焕, 王 莉, 戴明娣

(江苏省扬州五台山医院 1. 护理部; 3. 康复科; 4. 门诊, 江苏 扬州, 225003; 2. 江苏省苏北人民医院 呼吸科, 江苏 扬州, 225001)

生活质量受损是精神分裂症患者的重要预后指标。目前越来越多的研究调查精神分裂症患者的生活质量[1-3]，因为生活质量的高低体现了病情对患者日常生活能力的影响，并能预测疾病的最终转归[4]。Takahashi等[1]研究发现精神分裂症患者生活质量显著降低，并与社会和职业功能、焦虑、抑郁、认知等有关。此外，最新的一项关于阿拉伯精神分裂症患者的生活质量研究也表明，患者拥有较差的生存质量与年龄、婚姻状况、复发、教育水平、精神疾病的耻辱感和抑郁的严重程度密切相关[2]。生活质量和精神病理学水平之间有密切关系，并且在疾病的不同阶段(急性发作和缓解恢复期)对生活质量的影响不同[5-6]，但是目前并不清楚首发精神分裂症患者缓解期生活质量的状况。鉴于生活质量对患者生活康复和回归社会具有重要的指标作用，因此有必要了解哪些变量可能影响患者的生活质量。本研究包括3个目标：①调查首发精神分裂症患者缓解期生活质量的状况；②确定哪些因素(人口统计、临床因素、精神症状和抑郁、焦虑情绪和家庭功能)影响患者的生活质量；③初步讨论针对性的干预策略，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2014年7月—2016年12月扬州五台山医院住院或门诊的首发精神分裂症患者43例为观察组。纳入标准：①年龄15～35岁；②符合精神分裂症《精神疾病的诊断和统计手册》DSM-IV的诊断标准；③精神症状达到缓解，缓解期的评定由精神分裂症缓解工作组(RSWG)定义，见参考文献[7-8]。排除标准：①持续明显的阳性精神症状；②酒精或其它物质(除烟草)滥用或依赖；③诊断为痴呆症、智力残疾或主要的神经障碍。对照组为40名健康志愿者(来自邻近学校或社区或本院职工)作为对照组。对照组采用临床访谈和一般健康评估，排除任何个人或家族精神病史者，排除诊断为自身免疫性疾病或有任何物质或酒精滥用史者。对照组受试者在研究前4周内无任何急性/慢性躯体疾病与免疫异常。实验室检查血常规、肝肾、甲状腺、全胸片、心电图和脑电图检查结果正常。精神病学专家采用适合于参与者理解的语言解释本研究的协议和程序。医院批准所有的程序，所有参与者或监护人提供书面知情同意。

1.2 方法

1.2.1 量表的评定： ①采用世界卫生组织生存质量量表简表(WHOQOL-BREF)评估2组的生活质量，主要包括4个领域：生理健康(如日常生活活动、药物依赖和能量)，心理(如消极和积极的情感、自尊和认知功能)、社会关系(如人际关系和社会支持)和环境质量(如卫生交通便利、社会的关爱和家庭环境)。每一个领域的分数范围为0～100分，分数越高代表更好的生活质量。②采用家庭亲密度与适应性量表中文版(FACESII-CV)评估患者的家庭功能，包括2个部分即亲密度和适应性，探讨家庭成员的情感联系的程度和对问题处理的适应能力，量表具体评定方法参考文献[5-9]。分别采用阳性和阴性症状量表(PANSS)、汉密尔顿抑郁(HAMD)和焦虑量表(HAMA)评估患者的精神症状、抑郁和焦虑情绪。

1.2.2 一般资料调查： 患者的社会人口特性(即年龄、教育、性别、工作情况、婚姻、目前的吸烟状况)和疾病相关因素(发病年龄和疾病的持续时间、每日服用抗精神病药物剂量)是通过面试参与者和观看医疗记录确认。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 观察组的一般资料和临床特征

观察组平均年龄(28.44±6.25)岁，男24(55.81%)例，已婚26(60.47%)例，失业人数15(34.88%)例，受教育年限(11.81±3.09)年，吸烟人数23(53.49%)例，初始发病年龄(25.05±5.92)岁，病程(3.40±1.69)年，PANSS阳性分(10.33±4.47)分，阴性分(11.72±5.44)分，一般精神病理分(18.19±5.05)分，总分(40.23±4.52)分，氯丙嗪当量(403.02±183.18)mg/d，HAMA评分(19.28±4.63)分，HAMD评分(18.05±4.46)分，FACESII-CV亲密度得分(50.21±6.25)分和FACESII-CV适应性得分(42.7±6.62)分。

2.2 2组生活质量的比较

观察组WHOQOL-BREF量表中生理、心理、社会关系、环境方面得分均低于对照组(P<0.01)。见表1。

表1 2组WHOQOL-BREF评分比较 分

2.3 观察组生活质量与临床资料的关系

患者的FACESII-CV亲密度(r=0.304，P=0.048)和适应性(r=0.568，P<0.001)与生活质量中生理领域具有显著相关性；一般精神病理分(r=0.394，P=0.009)、HAMA(r=-0.558，P<0.001)、HAMD(r=-0.474，P=0.001)与患者生理领域分值具有显著相关性；婚姻状态(r=0.327，P=0.032)和FACESII-CV亲密度(r=0.592，P<0.001)与生活质量中社会关系领域具有显著相关性；患者的阴性症状分(r=-0.574，P<0.001)与环境领域具有显著相关性；但是患者的病程、抗精神病药物剂量和阳性精神症状的严重程度与生活质量并没有相关性(P>0.05)。见表2。

表2 生活质量4个领域与人口特征、临床变量的相关性(P值)

2.4 观察组生活质量的多元回归分析

采用多元线性回归分析患者生活质量的相关影响因素，以生活质量的4个领域分别为因变量，以年龄、性别、文化水平、吸烟状态、婚姻状态、工作情况、发病年龄、疾病的持续时间、抗精神病药物剂量、PANSS阳性分、阴性分、一般精神病理分、HAMA分、HAMD分和FACESII-CV亲密度和适应性等为自变量，分析结果显示HAMA(β=-0.475，t=-3.458，P=0.001)是患者生活质量心理领域的独立危险因素；阴性症状(β=-0.520，t=-4.031，P<0.001)和受教育程度(β=0.269，t=2.083，P=0.044)是患者环境领域的独立影响因素；FACESII-CV适应性(β=0.590，t=4.879，P<0.001)和HAMA(β=-0.249，t=-2.060，P=0.046)是患者生理领域的独立影响因素；FACESII-CV亲密度(β=0.671，t=5.792，P<0.001)是患者社会关系的独立保护因素。

3 讨论

本研究调查了首发精神分裂症患者精神症状缓解期的生活质量，并检验其它因素(如一般人口资料、临床资料、家庭功能)对患者生活质量的影响，结果发现患者拥有较差的生活质量，并且生活质量受到精神症状、抑郁、焦虑和家庭功能的影响，这与以前的研究[10-13]结果一致。Gardsjord等[14]对301例首发精神病患者入组时评估生活质量，经过10年的随访后，186例患者进行重新评估，分别对数据进行单因素方差分析、混合模型分析、双变量相关分析和多元回归分析，结果发现在随访期间患者精神症状缓解与更高的生活满意度相关，这说明精神症状影响生活质量。进一步研究发现，严重的阴性症状与环境领域分量表呈负相关，但是阳性症状与生理、心理、社会关系和环境均没有相关性，这说明当阳性症状趋于稳定时，阴性症状的加重可能会降低患者的生活质量，而这种关联可能在急性期时容易被精神症状所掩盖。此外，本研究还发现焦虑、抑郁情绪与较差的心理生活质量呈正相关，这与大多数研究结果一致[15-16]。

精神分裂症患者疗效如何，最终要以回归社会适应环境的能力做检验，如何做好延伸服务，将住院康复与社区康复有机结合起来、做好衔接是当今尚未解决的问题，值得深入研究。香港、北京等地区进行了有益探索，如设日间门诊、出院康复中心，值得效仿[17]。本研究对患者实施院内外一体化干预的探索。住院患者在住院的第2周，即精神病症状稍缓解时，白班护士开始安排患者参与棋牌、阅读、健身操等康复活动，责任护士予以精神分裂症的病因与特点、临床表现、治疗方法等进行知识宣教，促进认知改变及社会功能恢复；第3周教会患者如何应对症状带来的不良体验，掌握控制情绪、控制焦虑的方法；第4周主要就影响复发的因素、家庭生活指导以及怎样维持治疗对患者进行指导，同时开始对家属进行宣教，包括精神疾病家庭康复护理、复发的先兆、如何帮助回归社会、怎样成为称职的患者家属等。

门诊患者由门诊医生、护士负责对患者及家属进行上述内容的宣教，并发放相关知识手册，确保患者能尽早融入社会。社区患者主要是与精防科合作，在大市范围内各县区针对基层精神病防治人员举办精神疾病症状、访视要点知识讲座，同时选择性的走进社区，指导社区居民面对精神疾病患者的应对方法及家庭护理技巧，达到提高精神卫生知识普及率，提高社会对患者的接纳与包容性的目的。本研究在实施的过程中明显感到社区基层精神病防治人员、社区居民、精神疾病患者对相关知识的缺乏，落实好院内、院外的全程管理，有助于首发精神病患者回归社会，提高生活质量，促进专科的发展。

当下，精神发现家庭功能和婚姻状态与生活质量的社会关系密切呈正相关。由于超过70%的患者与家人同住，家庭应对方式和沟通方式可能会直接影响患者的生活质量。首先，家人长期对患者的照顾产生的消极情绪以及患者的异常行为(如喜怒无常、烦躁易怒、多疑)使得患者很难与家人建立真正的友谊。其次，患者需要精神和心理健康专业人士的药物和心理治疗，从而导致家庭承受更多的经济负担，导致患者生活质量降低。最后，患者家庭亲密度和适应性的降低在社会活动中无法形成有意义的社会关系，可能会导致不满意的社会生活。综合以上多种的因素，无疑会影响患者对心理健康、身体健康和环境的满意度。

卫生服务的重点已从减少患者精神症状向提高生活质量和整体幸福指数的转变。研究证实，首发缓解期的精神分裂症患者其心理健康相较正常人群是受损的，这提示对首发缓解期的精神分裂症患者治疗时，除了启动药物外，要尽早实施心理治疗，才能最大限度地提高生活质量。一旦患者的精神病症状达到缓解，除实施院内外一体化干预的策略外，尚需要进行有针对性的、优先等级的强化心理干预以减少阴性症状和抑郁焦虑情绪对患者生活质量的影响，与患者家庭保持联系，鼓励帮助患者及家庭成员建立正性循环家庭交往互动模式。

尽管本研究已经揭示出多种因素对首发精神分裂症患者生活质量的影响，但这一结论仍需扩大样本量进行前瞻性的研究来进一步证实。此外，患者的生活质量采用的是自我报告的测定模式量表，而患者的抑郁和自知力可能会对结果产生影响。再者，最新研究显示出体育活动[18-19]以及照顾者的家庭、社会支持、服药依从性、病耻感[13,20-21]可能与生活质量密切相关，但本研究在设计之初未考虑到这些因素。因此，以上几点使得本研究可能存在一定的局限性。