韦硕 范月超 杨帆

垂体瘤是垂体前叶、后叶及颅咽管上皮残余细胞发展而来的良性肿瘤，是颅内常见肿瘤之一，在人群中的发病率为1/10万～7/10万，仅次于胶质瘤和脑膜瘤，严重危害人类健康[1]。垂体瘤的危害主要表现在以下3个方面：（1）垂体激素过量分泌，引起代谢紊乱和脏器损害；（2）肿瘤压迫可使其垂体分泌功能低下，如促甲状腺激素、促性腺激素等，导致甲状腺、性腺或肾上腺等相应靶腺功能低下；（3）压迫蝶鞍区结构，如视交叉、海绵窦、脑底动脉、下丘脑、第三脑室，从而出现视力障碍、水电解质紊乱、头痛、颅内压增高等相应症状。目前临床上主要采取药物和手术治疗垂体瘤，其中手术治疗是根治垂体瘤的重要手段。随着现代医学技术的发展，显微镜与神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术由于具有创伤小、术中视野好等优点，逐渐取代了传统的开颅垂体瘤切除手术，被广泛用于临床[2-3]。但是，目前关于显微镜与神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术疗效的比较，不同报道的结果有所差异。多数学者认为在肿瘤全切除率、肿瘤复发率方面，内镜手术的优势明显[4-5]；而在手术时间、术后并发症等方面，两者的差异尚无定论[6]。因此，笔者比较了显微镜与神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术的疗效，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选取2015年9月至2016年12月本院收治的59例垂体瘤患者为研究对象，均行经鼻蝶垂体瘤切除术。纳入标准：首次手术，且术前未行任何内分泌治疗或其他治疗；肿瘤位于蝶鞍内；术后病理检查提示垂体腺瘤。排除标准：合并其他脏器疾病；向鞍上或鞍旁哑铃型生长，或是向颅前窝扩增的侵袭性肿瘤；肿瘤位于鞍上；术前接受放化疗或药物治疗。其中显微镜下手术（显微镜组）26例，神经内镜下手术（内镜组）33例，两组患者性别、年龄、病程、垂体激素分泌情况等比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2 手术方法 （1）显微镜组：在全麻下，患者取仰卧位，经鼻孔将鼻中隔黏膜切开，凿开蝶窦前壁，扩大骨窗。为避免感染，反复冲洗蝶窦腔，然后去除蝶窦内黏膜，显露鞍底；凿开蝶窦后壁，显露硬脑膜，用探针对瘤体进行穿刺，以排除动脉瘤；“+”形切开硬脑膜，通过显微镜辅助切除肿瘤。（2）内镜组：体位及麻醉方式与显微镜组相同，以患者右侧鼻孔为手术路径，分辨出蝶窦入口并进入，在神经内镜协助下切除患者蝶窦纵横隔；用刮匙、取瘤钳、吸引器等工具切除鞍区内病灶，充分探查以保证完全清除残留组织。术中要注意保护视神经沟、颈动脉、垂体柄、鞍隔、蛛网膜等。

1.3 观察指标 观察并比较两组患者的手术时间、术后脑脊液漏发生率、肿瘤全切除率等。术后随访1年，比较两组患者的肿瘤复发率。

1.4 统计学处理 应用SPSS 18.0统计软件。计量资料用表示，组间比较采用独立样本t检验；计数资料比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

与内镜组比较，显微镜组手术时间明显较短，术后脑脊液漏发生率、肿瘤复发率均较高，肿瘤全切除率较低，差异均有统计学意义（均P＜0.05），见表2。

表2 两种手术方式的疗效比较

3 讨论

垂体瘤手术入路经历了曲折的发展，在显微镜技术发展成熟之前，普遍采取开颅手术，这种手术入路对患者创伤大，术后感染发生率高，并发症多。近年来，随着显微技术的不断进步与发展，除少数鞍上、向两侧明显侵及海绵窦、向前后颅窝生长者需行开颅手术外，其余均可采用经鼻蝶入路术式治疗[7]。而内镜手术具有视野广阔、侵袭性小、患者术后恢复快的优点，目前广泛用于垂体瘤的治疗[5]。一些报道显示，以往的禁忌证如蝶窦严重气化不良、肿瘤鞍上生长型或侵及海绵窦者，都能通过内镜手术取得良好的手术效果[8-11]。

在经鼻蝶入路垂体瘤手术中，采用显微镜的优点主要有以下2点：（1）三维成像，空间立体感强，解剖层次清晰；（2）显微神经外科技术开展较早，经验成熟。但它也存在一些缺陷，如显微镜镜头活动性差，管状视野造成手术盲区大，肿瘤切除常不完整，易损伤蝶鞍，易导致脑脊液漏及血管、神经损伤等[12]。采用神经内镜的优点主要有以下2点：（1）由于不使用鼻窥镜，故不会造成鼻中隔骨折，创伤小；（2）内镜镜头活动性好，光纤照明及术野匹配度好，能更真实地显示术野情况，清楚识别鞍区周围解剖结构，更好地保护神经、血管，提高肿瘤全切除率[13]。但是，内镜手术也存在一些弊端：（1）虽然内镜成像更清晰，但是二维影像的立体感差，加上术者单手扶镜，操作困难大[7]；（2）内镜深入鼻腔手术，易沾染鼻腔黏液及血液，需及时撤出擦洗[14]，对于突发出血情况，不能做到快速准确的止血。但是随着科技发展，3D神经内镜的出现大大改善了手术视野、深度及立体效果方面的问题，也解决了镜头雾化问题。

本研究表明，显微镜组在手术时间上明显短于内镜组，而术后脑脊液漏发生率、肿瘤复发率、肿瘤全切除率方面均不如内镜组。结合临床与相关研究，笔者总结内镜组手术时间较长的原因如下：神经内镜属于接触式手术方法，镜头易沾染血液或鼻腔黏液，在清洗镜头过程中不可避免地耗费一定时间。大量研究表明[15]，并非所有患者可在内镜下准确定位蝶窦开口，术者寻找蝶窦开口也需要耗费部分时间。与显微镜手术的不同在于，神经内镜深入鼻腔，磨钻、吸引器等操作器械也同时存在鼻腔内，手术操作空间相对狭窄，在一定程度上影响了手术时间；此外，神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术的发展历史较短，且对医生技术要求较高，部分临床医生更熟练于显微镜下经鼻蝶垂体瘤切除术，这从另一方面解释了显微镜组手术时间短于内镜组。但是，随着微创技术的不断发展与操作者技术的不断进步，两者时间差距会逐渐缩短，甚至可能内镜手术耗费时间更短[16]。此外，内镜手术可深入鼻腔，视野广阔，盲区相对较少，而显微镜手术暴露区域受限，常常需要鼻窥镜撑开鼻孔，会造成较大的组织损伤[17]，手术视野也不能得到大幅扩展；在切除特殊位置的肿瘤及保护鼻腔、蝶窦等解剖结构方面，显微镜手术的劣势明显。术后脑脊液漏多为术中鞍隔撕裂、鞍隔孔蛛网膜破裂所致[18]。显微镜手术为管状视野，存在较大盲区，不能在可视下进行操作，易撕破鞍隔[19]，造成脑脊液漏。而内镜手术视野广阔，照明灯亮度也不会减弱，使得操作更加安全，可以保护鞍隔[20]；即使术中撕破鞍隔，也更容易发现脑脊液漏口，并精确地进行脑脊液漏修补[21]。同时，内镜手术可以通过转换镜头角度来改变视野范围，较显微镜手术更能全方位观察肿瘤，鉴别鞍区周围解剖结构，减少手术盲区，提高肿瘤全切除率[11，22]。本组患者术后随访1年，内镜组肿瘤复发率低于显微镜组。但是由于肿瘤次全切除患者术后往往采用伽玛刀作进一步治疗，故肿瘤复发率的统计仍需进一步完善。笔者认为，目前国内对神经内镜专科医师的培训尚未全面展开，内镜解剖知识及内镜操作训练缺乏评价考核机制[23]，故在短期内尤其是在国内基层医院开展神经内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术，仍然存在困难。

目前，神经外科尚处于显微神经外科向微创内镜神经外科发展的过渡时期，显微镜与内镜下经鼻蝶垂体瘤切除这两种术式各自存在着优势与缺陷，在临床应用过程中，应该根据疾病的类型及患者的情况，灵活运用两种术式。随着神经内镜手术经验的积累，神经导航等技术的广泛应用，内镜下经鼻蝶垂体瘤切除术将会得到进一步发展。