陈彦文 李兵 曾卫龙

《关于全面深化改革若干重大问题的决定》[1]和《国务院办公厅关于推进分级诊疗制度建设的指导意见》[2]（以下简称《意见》）强调完善合理分级诊疗模式。分级诊疗是合理配置医疗资源、促进基本医疗卫生服务均等化的重要举措，对促进医药卫生事业持续健康发展、提高人民健康水平具有重要意义，而医疗联合体建设和管理是该领域的重点工作之一。

推进分级诊疗是全国性医疗卫生服务体系改革的重要内容，其最终目的是为人民群众构建有序的、连续的、同质化的健康服务[3]。广西壮族自治区积极推进三级甲等医院和城市公立医院综合改革试点单位开展医疗联合体建设，建立高端远程医疗系统和覆盖所有县级综合医院的基层远程医疗系统，提高优质医疗资源的辐射力。我院系广西医科大学第四附属医院，是一所三级甲等综合性教学医院，近年来高度重视医疗联合体建设，先后与2所三级医院、4所二级医院和6所社区卫生服务中心建立医疗联合体。其中，医疗联合体组成中的2家三级医院均为松散型联合；4家二级医院中托管的2家为紧密型医疗联合体，其他2家为松散型和半紧密型医疗联合体；6家社区卫生服务中心中，有5家为医院直管的紧密型医疗联合体单位。本文以供需匹配理论为指导，从分级诊疗的推行障碍和对策出发，以托管的2家二级医院（县级医院）和1家社区卫生服务中心为例，分析紧密型医疗联合体建设实践及取得的成效，以期为发展落实连续性、协同性的分级诊疗工作提供借鉴。

1 分级诊疗推行的障碍

1.1 基层医疗卫生资源配置不足与技术力量薄弱

1.2 分级诊疗运行机制不健全

分级诊疗体系是以基层首诊、分级医疗和双向转诊为核心内容的全程化、无缝隙健康管理流程体系和制度安排[8]。分级诊疗制度并非独立存在，而是医疗服务功能和内涵的连续与衔接，是医疗服务体系、医疗保障体系和药品供应保障体系相互嵌套、相互制约、协同发展，从而达到一种良性运行结果和状态。

急慢分治是分级诊疗的重要目标，制度的建立和不断完善需要各级医疗机构明确的功能定位与责任分工。目前，我国的医疗资源供给没有体现多层次、差异化、适当竞争的供给体系，导致各级医疗机构功能错位、服务定位趋同。供给方面，大型医院与基层医院尚未建立较为健全的分工协作机制，而需求方由于行为习惯、认知和信任度等方面因素会出现选择上的非理性行为，因此难以最大限度地推行分级诊疗制度实施。

1.3 各级医疗机构信息共享不畅通

上下联动是分级诊疗的内在要求，加快推进全民健康保障信息化工程建设至关重要。从需求层面上看，经济的发展引起社会对医疗的需求呈现总量趋增，结构趋变的态势。不良的生活习惯对身心健康的负向影响以及老龄化加剧等问题，人们对保健、保养等方面的意识和认知逐渐提高，对于诊前预防和诊后康复的需求极大提升。因此，利用互联网+医疗新模式构建区域卫生共享信息平台，实现以互联网为载体和技术手段的医疗信息查询、电子健康档案、双向转诊、远程会诊及远程治疗和康复等多种形式的健康医疗服务显得至关重要。而当前，不同地区、不同层级医疗机构的信息化水平依然存在显著的差异，医疗服务体系内部的信息整合程度和信息共享水平更是参差不齐，信息不对称、沟通不顺畅是导致双向转诊体系推进过程力不从心的主要原因。

2 医疗联合体对推进分级诊疗的意义

2.1 促进医疗资源共享与提升基层医疗卫生服务能力

医疗资源是提供医疗服务的各种生产要素的总称，包括医护人员、医疗费用、医疗床位、医疗设备、知识技能和信息等[9]。医疗联合体是打破医疗资源“倒三角”式分布形态，促进区域医疗资源形成纵向整合的有效途径。作为三级甲等医院与二级医院、基层医疗卫生机构紧密合作的重要纽带，医疗联合体通过建立共享医疗资源的分工协作机制及对口支援、社区坐诊、“三下乡”等形式，不断推动优质医疗资源的下沉，改善了医疗机构间资源分配不均的局面，提高了医疗资源的使用效率，对基层医疗服务能力的提升起到了重要支持作用。

2.2 优化分级诊疗的内在运行机制

分级诊疗应注重服务管理精细化的实现，而精细化的服务管理集中体现在诊疗流程和运行机制中。通过建立“以病人为中心”的整合式医疗服务模式，医疗联合体内各级医疗服务机构能够为病人提供连续性的医疗服务，“小病在基层，大病到医院、康复回社区”的合理就医格局，医疗服务资源围绕不同层次需求的配置方式，以及围绕病人利益最大化制定的医疗服务流程，将极大地改善病人的就医感受，为病人提供安全、有效、及时、优质、同质的医疗服务。

2.3 实现区域医疗卫生信息整合

《意见》[2]要求加快推进医疗卫生信息化建设，建立区域性医疗卫生信息平台，确保转诊信息畅通。医疗信息作为特殊的医疗资源，其充分而有效的利用可以促进医疗技术和医疗服务的提升。目前，虽然无法快速地做到资源分配在各层级之间的一致性，但资源信息共享角度可以为解决分级诊疗过程中的部分问题提供新的突破口。医疗联合体根据不同层级医疗服务机构的诊疗特点和诊疗标准，通过统筹区域医疗资源共享和信息整合平台建设，打破了长期以来存在于医疗组织内的信息孤岛现象，强化了医疗联合体内部各机构之间、医疗技术人员之间的业务合作与技术交流。特别地，对于三级医院而言，促进医疗信息纵向流动的同时也有利于整合其他医疗资源，提高优质医疗资源的可达性和医疗服务整体效率。

3 紧密型医疗联合体建设的实践与经验

紧密型医疗联合体是指联合体内的医疗机构由核心医院通过直接举办或购买、兼并等形式直接经营管理的医疗联合体。医疗联合体内所有医疗机构的人、财、物统筹管理，在各层机构之间形成利益共同体和责任共同体，以实现优质医疗资源的合理流动[10]。2014年4月10日，我院托管阳和街道社区卫生服务中心，为辖区内近6万居民提供健康检查、保健咨询、疾病诊治、健康教育等服务，填补了阳和新区公共卫生医疗服务配套的空白。我院利用人才、技术资源和管理优势，为社区服务中心的规范运行提供了基础保障，确保功能任务、设施条件和医疗服务等综合水平的不断改善与提升，对满足新区群众的医疗保障需求具有重要意义。2016年4月，我院与三江县人民政府签署三江县人民医院托管协议，建立紧密型医疗联合体。在保持三江县人民医院体制不变、享受财政拨款和各项财税减免政策不变、非营利性医疗机构性质不变、公共卫生和基本医疗服务职能不变、职工隶属关系及性质不变的前提下，将行政、人事调配权和经营决策权委托给我院，即“五个不变，三权转换”。作为医疗联合体的核心，柳州市工人医院采取技术帮扶、巡回医疗、双向转诊、分级诊疗等方式与三江县人民医院开展全方位深度合作，在医院管理、人才培养、资源配置、信息化建设等方面给予大力支持，逐步实现管理上打通、技术看齐、教学与科研资源共享的目标，进一步提升了县人民医院的整体实力，提高了三江县医疗卫生服务质量，切实满足了群众的看病需求。

3.1 适应人才队伍培养建设与支撑业务需求

3.1.1 派遣专家与团队管理

如何应对和解决基层医疗联合体人才匮乏的问题，是人才建设与培养的工作重点。医院将支援基层医疗联合体单位战略任务列入年度目标计划；同时，与科室签订责任状，将年度目标分解到各科室计划中。为加强制度建设，出台了后备骨干在提拔1年内需要到基层医疗联合体单位挂职的管理规定。面对紧密型医疗联合体单位专业技术及管理人才均不足的情况，医院选派6名管理经验丰富的医疗专家到三江分院管理层任重职，将学科建设、精细化管理等先进管理引入基层。与三江分院进行联合人才招聘，提高了分院的宣传力度，为其获取优秀人才创造良好的平台；帮助基层医疗联合体单位开展学科建设，如心内科1年专项指导30余次，开展专科新技术7项，专家门诊800多次，业务查房150余次，疑难病例讨论60多次等。全面把关基层医院的诊疗质量、管理指导、技术帮扶等工作，将优质的管理制度和经验向医疗联合体单位输送，帮助提高管理水平。

加料时，铜原料凭借自重滑入竖炉内，落至料柱顶部，可持续补充、维持料柱，连续供应铜液自流入上溜槽、渣箱等，故成本能耗低。随着炉内料柱的熔化，料柱往炉底移动时，靠近炉壁处被熔化生成熔体，料柱形成“铅笔”形，生产时维持该“铅笔”形料柱，对稳定炉况、提高炉子热效率极为关键。为判断料柱的形状，可随时通过各个烧嘴观察孔进行观察。但因炉内难以形成微还原气氛，铜液含氧量及化学成分较难控制，难以保证杆线成分和氧含量均一。

3.1.2 进行技术培训与业务指导

建立免费进修培训制度和全科医师规范化培训制度，为基层医疗联合体医护人员提供进入上级单位进修学习的机会，提升基层医疗联合体医护人员技术水平。2017年累计接收三江分院进修19人，为三江分院规范化培训医师7人。每年派出高年资主治医师技术骨干10余名完成对三江分院的对口支援工作，派出专家每月完成会诊、出诊、义诊、手术、查房等日常工作目标，开展基层医护人员的培训工作；柳州市工人医院将三江分院领导班子成员纳入后备骨干培养体系，并定期开展管理培训等，推动基层医疗机构迈向管理规范化、流程合理化、操作标准化的新局面。

3.2 开展远程医疗服务及建立医疗协作优化供给结构

由于基层医院医疗设备短缺、技术资源有限，无法为患者提供良好的检查服务。我院是柳州市分级诊疗远程医疗中心的分中心，为提高医疗联合体及其他基层医院的诊治水平，依靠柳州区域医疗云服务平台和互联网技术，积极推进远程医疗会诊工作。为推进标准化建设，我院向部分基层医院提供了DR（CR）机、彩超、全自动生化分析仪等医疗设备；为实现各级医疗机构的信息数据互联互通，完成了基层医疗机构的信息化建设，如建立全科医生工作站、远程会诊系统、转诊预约系统、居民健康档案管理系统等；为增强整体医疗服务水平，于各级机构设立临检中心、影像中心、病理诊断中心等医疗服务支撑平台。紧密型医疗联合体内实现了医技协同、用药协同、统一预约、统一支付、远程医学和双向转诊等方面的医疗协作，以三级甲等医院为核心，二级医院和社区医院拥有医疗资源的优先享用优势，各层机构分工明确、资源统一筹划与调配，形成经济利益一体化，实现利益责任共同体，见图 1。

图1 医疗协作示意图

我院启用“柳州市分级诊疗预约转诊平台”以来的相关数据显示，共计10 528例患者进行转诊，占转诊总量的46.46%；同时，仅2017年一季度为基层医院提供了3 000多份远程心电图诊断。随着我院远程医疗服务中心业务能力的不断提升，已形成规范的工作制度和操作流程，见图 2。目前，远程服务项目包括远程病理诊断和远程医学影像（含影像、超声、心电图等）诊断，远程胎心监护、远程会诊、远程门诊、远程病例讨论等项目正积极推进。市、县、乡三级远程医疗体系的逐步建立将推动我院优质医疗卫生资源优化整合、合理流动、下沉基层，有效缓解基层医疗机构卫生技术人员短缺、技术力量不足的问题，促进分级诊疗的实施，为群众提供安全、有效、方便、优质的医疗卫生服务。

3.3 分级诊疗初见成效

推行分级诊疗制度的作用和意义不局限于改善医疗服务体系的运行效率，在医疗服务需求总量和需求结构供需失配的情形下，分级诊疗制度的落实也将成为社会福利的重要保障。因此，医院组建医疗联合体基于以下目的：①提高基层医院技术水平和临床思维能力，增加医疗供给总量；②实行分级诊疗、双向转诊的“一站式”医疗服务，满足不同阶段的医疗需求，确保病人的有序就医和医疗资源的有效利用，减少病人不必要的奔波和医疗开支；③建立有效的远程会诊方式，通过多方合作实现供需结构匹配；④检查互认、异地大型设备资源共享，资源互补利益共享，完善基础设施的供求匹配。在分工协作方面，基层医院主要负责慢性病的诊治和疾病康复；二级医院负责轻微病、常见病的诊断；而三级医院侧重解决复杂的疑难病症，从根本解决群众“看病难、看病贵”的问题，保障医疗联合体内部的优势互补、资源共享和患者“无缝式”连续化的管理，推进分级诊疗工作的实施，见图 3。

图2 远程医疗工作流程

我院多年来积极探索医疗联合体的建设工作，通过不断的实践和经验总结，形成了“3+4+6”医疗联合体组成结构，即3家三级医院、4家二级医院和6家社区医院。医疗联合体的运行及分级诊疗的落实初见成效，尤其是紧密型医疗联合体的“三江模式”——“五个不变、三权转换”和阳和社区卫生服务中心的“三个率先”。

通过紧密型医疗联合体的建立，阳和社区服务中心实现了市内社区服务中心的“三个率先”：率先开设社区医院病房；率先在社区医院试点使用柳州市远程医疗信息系统；率先开展门诊叫号和儿童预防接种及儿童保健网上预约试点工作。2017年医院托管的阳和社区卫生服务中心，因在紧密型医疗联合体建设、互联网+社区医疗等实践成绩显著，荣获原国家卫生和计划生育委员会公布的“2017年全国百强社区卫生服务中心”称号。

在医疗服务供需失配的情形下，推行分级诊疗制度的作用和意义不仅在于改善医疗服务体系的运行效率，也将成为社会福利的重要保障。三江分院紧密型医疗联合体成立1年，其业务收入和双向转诊工作均得到显著改善，见表1。托管后融安分院专业水平及各运行指标得到迅速提升，见表2。

4 结论

图3 医疗联合体模式

表1 三江分院托管后1年医疗数据与托管前1年同期对比（例）

表2 融安分院2017年1月～7月医疗数据与2016年同期对比（例）

分级诊疗的推进需要医疗资源供需的有效匹配，创新医疗服务与社会需求的结合需要更加积极、灵活、高效的管理机制。各级医院医疗水平的建设，医院之间转诊流程的磨合，或是医疗联合体内各层机构对分级诊疗体系中新功能和角色定位的适应，都在面临着艰难的过渡期。医疗联合体对各层级医疗机构人才、技术、设备、信息等资源的整合重组优化了原有的供需结构，医疗联合体的改革不仅带来了医院综合效益的提升，其科学、统一的管理模式更是极大地提高了资源利用效率，是一项重大的实践创新。

推动医疗联合体建设，不仅契合当前医疗卫生服务体系的改革现状，也是积极推进分级诊疗制度落实、促进优质医疗资源下沉的重要途径。因此，不断探索医疗联合体在分级诊疗中的作用和意义，满足人民群众不同层次的医疗服务需求，切实解决百姓的民生问题，对各级医疗卫生服务机构而言任重而道远。