胡 珂， 刘凌晓， 陆志强

1. 复旦大学附属中山医院内分泌科，上海 200032 2. 复旦大学附属中山医院闵行分院内分泌科，上海 201199 3. 复旦大学附属中山医院介入科，上海 200032

甲状腺结节较为常见，可因甲状腺良恶性肿瘤、增生、囊肿等所致[1]。对于无症状的甲状腺良性结节，定期随访即可；出现压迫症状、影响美观、导致患者心理障碍或影像学提示存在恶变可能时，需要积极干预[2]。由于热消融创伤小、并发症较少，其在甲状腺良性结节中的应用日益增多[3-5]。但是，消融后坏死的病灶依靠自身吸收，而病灶缩小程度及所需时间均有个体差异。本研究分析了热消融治疗甲状腺良性结节后影响结节缩小的相关因素，从而为临床治疗提供参考。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选择2016年6月至2017年3月在我院接受局部热消融治疗已满1年的单发甲状腺性良性结节患者86例，均于消融前经甲状腺细针穿刺细胞学检查排除恶性。其中，男性24例，女性62例，平均年龄(49.6±16.2)岁。术前记录患者性别和年龄。常规检验血常规、凝血功能、肝酶(ALT、AST)、甲状腺激素(FT3、FT4、TSH)和喉镜检查。

1.2 结节评估 由同一名资深超声科医师采用德国西门子公司S2000超声诊断仪器消融前对结节行常规超声和超声造影(contrast-enhanced ultrasound, CEUS)检查，造影剂为意大利Bracco公司的SonoVue，每次2.4 mL。结节体积经CEUS直接计算得出，同时记录结节成份[囊液成份为主(>50%)或实性成份为主(>50%)]。

1.3 消融治疗 治疗过程由同一资深介入科医师完成。微波消融(MWA)采用上海维京医疗公司MTC-3C微波消融仪，微波针型号：MTC-3CAII37。射频消融(RFA)是采用上海迈德医疗公司S-500射频消融仪，射频针型号：10-131161。患者平卧，充分暴露颈部，优先选择全麻，部分主动脉重度狭窄、肺功能较差或无法耐受长时间平卧等不适合全麻的患者采用局部麻醉。超声引导下再次确认结节位置和周围解剖结构，确认穿刺路径。采用移动靶点消融方式对多个位点逐个热凝消融结节[6]，微波输出功率为25～35 W，射频输出功率调为10～20 W(阻抗模式)。超声下见强回声覆盖该结节体且多普勒显示瘤体内无彩色血流时，可停止消融。CEUS随访消融1年后结节体积，计算消融1年后结节缩小率(volume reduction ratio, VRR)，VRR(%)=[(基线体积-消融后结节体积)/基线体积] ×100%。

1.4 美容评分及症状评分 消融1年后进行临床评估，主要包括美观评分和症状评分。接诊医师采用4分法按以下标准进行美容评价：1分，结节不能触及；2分，结节不可见但可触及；3分，结节仅在吞咽时可见；4分，结节明显可见。

症状评分主要根据患者主观感受判定。症状主要包括吞咽不适、呼吸困难和颈前区不适等，采用4分法按以下标准进行评价：1分，无症状；2分，轻度间断；3分，轻度持续；4分，中度持续。

1.5 统计学处理 采用SPSS 23.0统计软件进行分析。消融前后体积、美容评分和症状评分的比较采用成对样本t检验，将患者年龄、性别，消融前FT3、FT4、TSH、ALT、AST，结节基线体积，消融方法和结节成份作为自变量，以VRR为因变量，进行单因素和多因素回归分析。检验水准(α)为0.05。

2 结 果

2.1 疗效评估 86例患者中，36例接受RFA，50例患者接受MWA。86个结节中，囊性成份为主23个，实性为主63个。消融前平均体积为(12.3±7.3) mL，消融1年后结节平均体积为(2.8±2.5)mL，VRR为(79.6±20.4)%，消融前后差异有统计学意义(P<0.001)。临床症状较前明显改善，美容评分[(1.04±0.19)分vs(2.95±0.75)分]和症状评分[(1.14±0.35)分vs(3.09±0.84)分]均较前下降，差异有统计学意义(P<0.001)。

2.2 影响疗效的单因素分析 单因素分析结果(表1)显示：年龄与VRR负相关(β值=-0.788，P=0.008)；男性患者获得的治疗效果优于女性(β值=10.152，P=0.029)；基线体积与VRR负相关(β值=-1.014，P=0.001)；RFA疗效较MWA更优(β值=10.881，P=0.018)；甲状腺激素水平(fT3、fT4、TSH)、肝功能(ALT、AST)和结节成份与VRR无相关性。

表1 VRR影响因素的单因素回归分析

VRR:结节缩小率；FT3:血清游离三碘甲状腺原氨酸；FT4:血清游离甲状腺素；TSH:促甲状腺激素；ALT:丙氨酶氨基转移酶；AST:天冬氨酶氨基转移酶；RFA:射频消融；MWA:微波消融

2.3 影响疗效的多因素分析 多因素分析结果(表2)显示：结节基线体积、性别、消融方式是VRR的独立影响因素(P<0.05)。

表2 多因素回归分析影响结节缩小率的独立危险因素

RFA：射频消融；MWA：微波消融

3 讨 论

甲状腺结节多在体检中偶然发现，大部分为良性，间隔6～18个月定期随访即可[7]。随着超声技术的快速发展，结节的检出率也逐年上升[8]。对于有干预指征的甲状腺良性结节，常规选择开放性手术。然而即使手术一次性清除病灶，术后并发症发生率仍较高[9-10]。近年来，微创介入手术快速发展，其主要针对生长较快、引起压迫症状或影响美观的结节。部分患者担心恶变，也会选择微创介入手术。

消融治疗是指通过热消融技术使病灶坏死，再由自身免疫系统清除坏死组织，使病灶慢慢缩小至消失。消融可分为2个阶段[11]：第1阶段为病灶发生热变性和凝固性坏死，病灶全部灭活；第2阶段是消融区域进入损伤修复期，消融区坏死组织被不断地吞噬、清除，消融区域逐渐缩小，这个过程存在明显的个体差异。甲状腺结节的病因较复杂。有研究[12-14]认为，结节发病率与性别相关，碘摄入异常、放射线接触、吸烟和年龄等与甲状腺结节的发生相关；研究[15]指出，甲状腺结节在糖脂代谢异常、肥胖、代谢综合征患者中多发。然而，目前缺乏探讨影响消融后结节缩小因素的研究。因此，本研究对此进行了分析，发现消融方法、基线体积和性别影响消融疗效，年龄、结节成份、甲状腺激素水平和肝功能与疗效无关。

本院目前采用的热消融方式主要包括RFA和MWA。研究[16]表明，RFA和MWA治疗甲状腺良性结节1年内的疗效相似，但Cheng等[17]发现，消融6个月后，VRR与消融方式相关，RFA长期效果优于MWA。造成这种差异的原因除入组人数不同外，可能还与治疗过程中消融的输出功率不同有关，后者采用的输出功率更高。本研究中微波的输出功率为25～35 W，消融后12个月时，RFA的疗效优于MWA。在MWA过程中，即使输出相对较低的功率，也会导致组织的中心温度过高，常超过150℃[18-19]，使消融组织碳化，而这种碳化很难被机体吸收。而在RFA过程中，组织温度一般不超过110℃[20]，一般不发生消融组织中心碳化。如何在MWA有效消融病灶的同时减少中心碳化，以及降低功率能否减少碳化，仍有待进一步研究。

关于基线体积与VRR的关系，目前尚无明确结论[21-22]。本研究发现，结节基线体积越小，疗效越好。大结节病灶难以全部被消融覆盖，而且消融过程中出现的不规则低弱回声在覆盖病灶同时会影响操作者对结节边界的判断。因此，操作过程中会适当扩大消融范围来保证一次性完全消融，而这样的操作可能影响消融后结节的体积，还需要大样本数据进一步研究认证。

此外，本研究发现，消融术后女性VRR明显小于男性，这可能与激素水平相关。既往有学者[23-24]报道，正常的甲状腺组织中存在雌激素受体(estrogen receptor, ER)，表明雌激素可直接通过ER作用于甲状腺组织，进而促进其增殖。因此，血清雌激素水平的增加可以导致细胞增殖及组织病变，从而影响VRR。

本研究的局限性在于：(1)纳入指标相对局限，在与甲状腺结节形成相关的代谢指标中，仅纳入了肝功能指标，而未纳入空腹血糖、血脂、胰岛功能等代谢指标，也未纳入血压、肝脂肪定量等相关代谢因素；(2)热消融还包括激光消融，但本院尚未开展；(3)随访时间较短、样本量小。因此，结论仍须完善数据后进一步验证。