李杨，李玉坤，周先保，林华刚

作者单位：1 100039 北京,北京裕和中西医结合康复医院肿瘤外科

1 病例

患者男性，47岁，主因“双眼左外侧偏盲伴头痛、腰痛1 d”入院，入院后患者行1.5T头颅核磁（MRI）检查，结果显示T2 Flare（图1A）和弥散加权（DWI）（图1B）可见右枕叶片状高信号影像，提示为右侧枕叶急性脑梗塞。为进一步查明血栓来源，行主动脉血管造影术（CTA）检查发现升主动脉左前侧壁可见1.3 cm×1.3 cm充盈缺损，表面凸凹不平（图2A），有蒂附着于主动脉壁（图2B）；左肾呈部分梗塞后改变（图2C）；腹主动脉分叉处可见血栓（图2D）。化验检查结果：白细胞6.0×109/L，C-反应蛋白8 mg/L，血小板258×109/L，D-二聚体350 μg/L，乳酸1.2 mmol/L。入院诊断为“主动脉腔内漂浮血栓”，建议其手术治疗，因手术风险较大，患者拒绝，故采用保守治疗方案：硫酸氢氯吡格雷片（150 mg 1/d）和利伐沙班片（10 mg 1/d），服药2周后复查主动脉CT血管造影术（CTA），主动脉腔内漂浮血栓消失，未出现新的脑部、腹腔脏器及肢体栓塞。

图1 头颅MRI检查

图2 主动脉CTA检查

2 讨论

主动脉腔内漂浮血栓是一种极罕见疾病，发病率目前不明。有尸检报告指出主动脉腔内血栓检出率约为0.45%，但因主动脉腔内血栓脱落后无任何异常表现，其实际发病率可能更高[1-3]。有文献报道主动脉内漂浮血栓的发病部位，以腹主动脉发生率最高，约51%，降主动脉28%，远侧主动脉弓16%（多好发于主动脉峡部），升主动脉5%。主动脉漂浮血栓临床表现无特异性，轻者可无症状，大部分为动脉栓塞及相关原发疾病的临床表现，且可能引起颅内动脉栓塞、内脏栓塞、外周动脉栓塞等[4,5]。文献报道指出主动脉腔内漂浮血栓发生栓塞事件的几率为73%，患者常因栓塞就诊而被查出[6]。

主动脉内漂浮血栓形成的病因尚不清楚，可能与主动脉相关性疾病，如动脉粥样硬化、动脉瘤，动脉内皮细胞相关性疾病，以及高凝状态、恶性肿瘤、创伤、医源性操作等有关[7-10]。大部分来源于主动脉的栓子都集中在主动脉粥样硬化病变，这种病变部位为血栓形成提供了滋生地，而形成的血栓可能导致远端栓塞。

本例患者是因双眼左侧偏盲伴头痛，行头颅MRI检查，发现右枕叶急性脑梗塞。大面积脑梗塞考虑可能为循环来源的栓子所致，再行主动脉CTA发现了主动脉腔内漂浮血栓，位于升主动脉、腹主动脉及肾动脉，同时发现左侧肾脏部分栓塞后改变。主动脉腔内漂浮血栓的诊断主要依赖于影像学检查，在CTA横断面上至少连续2个层面表现为低密度充盈缺损，血栓近端粘附在动脉壁上，远端为造影剂环绕。另外，B超下可看到血栓远端随血流摆动，呈漂浮状态。此患者行心脏超声并未发现主动脉腔内的漂浮血栓，分析原因为：一方面由于血栓位于升主动脉的中远端；另一方面可能相关超声医师缺乏对主动脉内漂浮血栓的认识，普遍认为升主动脉内血流速度快、压力高，成形或附着血栓的可能性极小，循环栓子多来自心腔内。

由于主动脉内漂浮血栓国内外相关报道较少，除了针对外周动脉栓塞治疗外，针对主动脉病变，目前治疗方法有保守治疗（药物治疗），外科治疗，血管腔内治疗及杂交手术治疗等[11-13]。此患者因升主动脉病变位置特殊，需行停循环手术，且患者又处于急性脑梗期，手术发生脑出血的风险将会明显增加，现有介入手术技术不能保证完整清除升主动脉血栓。经专家会诊及全科讨论后决定给予患者硫酸氢氯吡格雷片（150 mg 1/d）和利伐沙班片（10 mg 1/d）联合抗凝，2周后复查主动脉CTA，主动脉内漂浮血栓消失，未出现新的脑部、腹腔脏器及肢体栓塞等并发症。

由于主动脉腔内漂浮血栓的发病率低，且无特殊临床表现，轻者可无症状，临床漏诊率较高，故当患者反复出现栓塞而排外心源性栓子时，应常规排查主动脉腔内漂浮血栓的可能性。