桑丹，陆泽元，凤香清，曾玲，柳岚，蒋凤秀，庄雄杰

作者单位：1 518033 深圳,中山大学附属第八医院(深圳福田)内分泌科

我国新诊断的2型糖尿病（T2DM）患者具有以碳水化合物（CHO）为主食、餐后血糖高、肥胖比例高等特点[1]。体重增加导致T2DM患者的心血管疾病（CVD）死亡风险明显增高[2]。短期的低碳水化合物饮食（LCD）是机体摄入的CHO为（20～130 g/d）或CHO供能比＜30%，增加蛋白质（PRO）及脂肪（FAT）摄入量的饮食方案[3]。当每日所摄入的CHO较低，机体葡萄糖利用匮乏，供能方式转变，动用储备的脂肪组织，使得大量脂肪被消耗、分解并产生酮体，后者可在肝脏被氧化供能或从尿液中排出体外，从而达到消耗脂肪、减轻体重的目的。LCD被证实可在减重的同时给T2DM患者带来多种益处[4]。但严格限制碳水化合物摄入的饮食方案对于中国人群来说是难以接受。本研究对LCD模式进行改良，在LCD基础上适当增加CHO比例，采用为期24周的适度低碳水化合物饮食（MLCD）指导新诊断超重/肥胖T2DM患者饮食，观察其在减重的过程中对代谢指标、心血管危险因素及10年心血管疾病风险的影响。现报告如下：

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组 根据1999年世界卫生组织糖尿病诊断和分型标准，连续入选2016年4月～2017年5月于中山大学附属第八医院（深圳福田）内分泌科首次诊断为T2DM的患者50例，其中男性33例，女性17例，年龄18～59（33.47±7.54）岁。纳入标准：①体质指数（BMI）≥25 kg/m2；②糖化血红蛋白（HbA1c） 6.5%～10.5%。排除标准：①1型糖尿病、T2DM急性或严重糖尿病慢性并发症（糖尿病足、糖尿病视网膜病变等）、妊娠糖尿病、全身感染性疾病、肝肾功能不全（肾小球滤过率＜90 ml/min/1.73 m2，转氨酶超过正常3倍）、胆囊疾病、急性心脑血管事件等患者；②病毒性肝炎、有消化功能不全；③近期有接受过外科手术；④有自发酮症倾向；⑤恶病质和肿瘤；⑥有精神异常及不愿合作者；⑦严重的听力、视力损害；⑧患有任何具有饮食禁忌的疾病和（或）处于其他饮食限制和治疗中。最终38例患者纳入研究，将患者分为对照组（21例）和MLCD组（17例）。研究方案获得中山大学附属第八医院（深圳福田）伦理委员会的批准。

1.2 方法

1.2.1 饮食方案 所有对象在试验开始前1周维持原有的饮食、运动习惯。试验开始后所有患者每日摄入热卡限制在1000～1200 kcal[5]。将符合纳入标准的患者分为对照组（高碳水化合物、低脂肪组）[6]：三大供能营养素比例分别为CHO 60%、PRO 15%及FAT 25%及MLCD组（CHO 40%，PRO 30%，FAT 30%）[7]。所有患者在入组前均未接受降糖治疗，入组后降糖方案均为二甲双胍片1.0 g 1/d。所有患者保持原有的运动方式及运动量。

1.2.2 随访 试验开始前每位患者均由医师、护士、专业营养师进行详细健康宣教，前8周每周3次、第9～12周每周2次、第13～24周每周1次上门随访并随时电话、微信沟通，评价患者的饮食方案是否符合相应研究组的饮食要求。因各种原因导致每周饮食管理超过4 d不符合上述要求的退出研究。8例患者因为加用其他降糖药物、外伤及出国退出试验，对照组及MLCD组各2例患者因饮食执行情况不符合要求退出试验。

1.2.3 指尖血糖测定 所有入选患者采用自我血糖监测方式每周测三餐前、三餐后2 h及睡前血糖各一次并记录结果，共24周。测试前及观察过程中每月由专业人员校正血糖仪一次。计算每位患者血糖标准差（SD-BG），其代表所有血糖测定值偏离平均血糖的程度，反映血糖的离散特征，比较两组患者的血糖波动。

1.2.4 临床指标检测 试验前及24周后，研究对象禁食8～12 h，于次日清晨测定体重（BW）、腰围（WC）、收缩压（SBP）、舒张压（DBP）、空腹血糖（FPG）、HbA1c、总胆固醇（TC）、三酰甘油（TG）、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）、高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）、肌酐（Cr）、胰岛素（Ins）、尿微量蛋白/肌酐比值（UACR）、SD-BG，采用CKD-EPI公式计算估算的肾小球滤过率（eGFR）。BMI=体重（kg）/身高（m）2（kg/m2）。

1.2.5 心血管危险因素评估 依据Framingham心脏病研究 ，研究因素包括年龄、收缩压（SBP）、吸烟状态、TC和HDL-C，由拜尔公司提供软件计算患者10年心血管疾病风险，＞20%为高危，10%～20%为中危，＜10%为低危。

1.3 统计学处理 所有数据均采用SPSS 20.0统计学软件分析，计量资料采用均数±标准差（±s）或中位数（四分位数）[M（Q25，Q75）]表示，两组间均数的比较采用两独立样本t检验，两组干预前后的变化采用配对t检验。计数资料采用例数（构成比）表示，组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 基线时两组一般情况比较 两组年龄、性别比、吸烟例数、基线时的BW、BMI、WC、BP、FPG、HbA1c、血脂、肾功能等比较，差异无统计学意义（P均＞0.05，表1）。

2.2 不同饮食方案干预后两组患者代谢指标、心血管危险因素与基线的比较 24周后，两组患者的BW、BMI、WC、FPG、HbA1c、TG、Ins及UACR较基线时显著降，差异具有统计学意义（P均＜0.05）；对照组中，24周后TC较基线时显著下降，差异具有统计学意义（P＜0.05）；MLCD组，24周后HDL-C较基线时显著升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）；两组患者SD-BG差异具有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.3 两组间各指标差值的比较 两组间24周与基线各指标差值ΔSBP、ΔDBP、ΔFPG、ΔTC、ΔLDL-C、ΔCr、ΔeGFR、ΔIns及ΔUACR差异无统计学意义（P＞0.05）；ΔBW、ΔBMI、ΔWC、ΔHbA1c、ΔTG、ΔHDL-C差异具有统计学意义（P＜0.05）（表1）。

2.4 24周后两组患者10年心血管疾病风险的比较 24周后，两组10年心血管疾病风险均较基线时明显下降，MLCD组下降24.91%，对照组下降15.12%； MLCD组下降更为明显，差异具有统计学意义（P＜0.05）（表2）。

3 讨论

肥胖是T2DM、心血管疾病的危险因素，T2DM患病风险随着体重的增加而增加[8]。饮食控制是肥胖糖尿病治疗的基石。为减少肥胖带来的负面影响，指南推荐的饮食方案为高碳水化合物、低脂肪饮食[6]。而近年研究表明LCD更有利于超重/肥胖T2DM患者体重、代谢指标、心血管危险因素的改善[9]。但当CHO供能比降低时，需要增加膳食中PRO或FAT的供能比。大部分研究把LCD中的CHO比例降低至10%～20%，蛋白质比例提高至50%甚至更高，或脂肪比例提高至44.3%～54.7%。然而对于以CHO为主食的中国人群来说，过高的蛋白质或脂肪类食物的摄入难以被大部分人接受，且LCD常需要使用代餐来替代3餐中的1餐或多餐，使患者易出现胃肠道反应、口臭、便秘、增加胆囊疾病风险以及减重过快带来的不适[10]。因此本研究结合中国人的饮食习惯及我国指南、兼顾安全性，在LCD基础上适当增加碳水化合物的比例，调整LCD中三大营养素的供能比，增加食物选择的多样性以增加患者的可接受度，观察MLCD对新诊断超重/肥胖T2DM患者心血管危险因素的影响。

研究结果显示：①经24周饮食干预后两组患者BW、BMI、WC均较基线有所下降，MLCD组下降幅度更为明显，提示后者在降低肥胖指标方面更具优势。②两组患者的FPG及HbA1c水平均较基线时均明显下降，但是糖尿病患者在血糖控制上，除要求平均血糖达标外，平稳降糖、减少血糖波动同样重要。血糖波动大被证明与动脉粥样硬化有着密切关系[11]，本研究中MLCD组SDBG较对照组明显减少，ΔHbA1c下降更明显，提示在ΔFPG没有显著差异的情况下， MLCD组餐后血糖波动较小，血糖控制更为平稳，这与MLCD适当降低CHD、增加蛋白质的摄入，增加饱腹感，从而减少胰岛素分泌有关[12]。以上结果国外有相似报道[7,13]。③两组患者TG及Ins较基线均显著下降。MLCD组TG下降幅度（ΔTG）明显优于对照组，除与血糖下降、脂蛋白脂酶活性得到恢复有关外，还因为适当限制碳水化合物的摄入，其转换成TG合成的主要原料葡萄糖也相应减少，最终达到TG水平明显下降、改善胰岛素抵抗的效应；④MLCD组HDL-C较基线时显著升高及根据Framingham心脏病研究模型预测两组患者的10年心血管疾病风险，MLCD组较基线时下降24.91%，对照组下降15.12%，前者的下降幅度明显优于后者。以上结果表明MLCD在改善这些代谢指标方面明显优于高CHD、低脂饮食，更有益于达到心血管保护的效应。研究结果中对照组TC较基线有所下降，但两组间ΔTC及ΔLDL-C的改善并无显著性差异，更长期的MLCD方案是否会降低TC、LDL-C仍需进一步观察。

表2 24周后两组患者10年心血管风险的比较

本研究中MLCD组与对照组相比，并没有对Cr、eGFR和UACR产生不良影响，相反ΔUACR与对照组同样明显下降，提示MLCD在保护及改善肾脏功能方面安全可靠，UACR下降也提示MLCD对T2DM患者心血管危险因素的改善作用[14]。

本研究的创新之处在于饮食干预时间24周，长于国内大部分随访时间为12周，且在饮食干预过程中，MLCD组患者并未出现文献中所描述的LCD带来的不良反应[10]；适当降低CHD与LCD有同样的效果，从心血管保护方面来说，两种方式获益程度是一致的，同时减少血糖波动、平稳降糖，且更符合中国人饮食习惯，操作性更强、接受度更高。样本量不多及未纳入LCD组与MLCD进行直接对比研究以了解MLCD能减少哪些LCD所带来的不适反应是本研究局限之处。

综上所述，24周MLCD在改善超重/肥胖T2DM患者的多种心血管危险因素、降低心血管疾病的发生风险方面优于高CHD、低脂糖尿病饮食。因此将适当减少CHO的摄入作为超重/肥胖T2DM生活方式干预的首选措施值得进一步长期研究。