陈良余，毛雨，周扬，费亮，王健，邓炳辉，王懿静，陈蒙蒙，虞路

作者单位：1 239000 滁州,安徽省滁州市第一人民医院心血管内科

伴有高同型半胱氨酸（HCY）血症（HCY≥10 μmol/L）的高血压被称为H型高血压[1]。中国脑卒中一级预防研究（CSPPT）基线数据表明[2]，H型高血压约占我国成年高血压患者的80.3%。亚甲基四氢叶酸还原酶（MTHFR）是HCY代谢的关键酶，是影响血同型半胱氨酸水平的重要因素。编码MTHFR的基因具有多态性，以其677位点C突变与否，存在CC型（野生型），CT型（部分突变型）和TT型（突变型），突变型患者MTHFR活性下降[3,4]。中国人群高血压与高HCY同时存在，脑梗死风险增加11.7倍[5]。颈动脉作为全身动脉的窗口，其内膜中层厚度（IMT）增厚是反应早期动脉粥样硬化的可靠指标，可预测脑梗死的发生[6,7]。诸多研究[4,8,9]表明MTHFR C677T基因多态性与H型高血压患者脑梗死发病率有关，但鲜有MTHFR基因C677T多态性与H型高血压患者颈动脉IMT的相关性研究。本试验旨在研究H型高血压MTHFR C677T基因多态性与颈动脉IMT的关系，为早期发现H型高血压患者可能存在的动脉粥样硬化，从而甄别出H型高血压患者中脑梗死高危人群提供思路。

1 资料与方法

1.1 研究对象及分组 收集2015年9月～2017年7月于滁州市第一人民医院住院治疗的H型高血压病患者159例， 平均年龄（73.38±9.60）岁， 其中男性81例，女性78例，标记为A组。同时随机选取同期非H型高血压住院患者156例，平均年龄（71.42±9.99）岁，其中男性90例，女性66例，标记为B组。高血压的诊断标准参照2010年 《中国高血压防治指南》[10]的诊断标准：收缩压（SBP）≥140 mmHg 和（或）舒张压（DBP）≥90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa）。H型高血压诊断标准[11]：伴有HCY＞10 μmol/L的原发性高血压（HCY采用高效液相色谱法测定）。排除标准：①近6个月来服用叶酸及B族维生素者；②继发性高血压；③严重肝肾功能不全；④肿瘤晚期患者；⑤具有明确感染灶的急慢性感染；⑥入院前已服用他汀、贝特类、血脂康等影响血脂或胆固醇药物；⑦贫血患者、孕妇等可能存在低叶酸状态。

1.2 观察指标 收集研究对象的一般资料，包括年龄、性别、体质指数（BMI）、吸烟史（既往吸烟已戒烟仍视为有吸烟史）、糖尿病史、入院收缩压（SBP）和入院舒张压（DBP）等。所有研究对象入院次日清晨空腹血测定肝肾功能、三酰甘油 （TG）、总胆固醇 （TC） 、低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）。生化项目均采用酶比色法测定，由我院检验科完成，仪器为型号为：贝克曼AU680全自动生化分析仪。

1.3 MTHFR基因C677T多态性检测 由合肥金域医学研究所完成。测定采用聚合酶链式反应-单碱基延伸（PCR-SNE）法分析方法，PCR扩增引物序列为：正向5’-CGAAGCAGGGAGCTTTGAG-3’和反向5’-CGGAAGAATGTGCAGCCTCA-3’。对扩增产物进行微测序（荧光标记单碱基延长技术），行毛细管电泳，根据峰的移动位置确定延伸产物所对应的单基因位点，根据峰的颜色可得知掺入的碱基种类，从而确定基因型为CC型、CT型和TT型。

1.4 颈动脉IMT的测量 使用迈瑞DC8彩色多普勒超声检查高频探头（7.5～10 HZ）测定颈动脉IMT。检查时患者取仰卧位，头偏向检查者对面约45°。超声图像可见相对较低回声分隔得两条平行亮线，测量两线距离即为颈动脉IMT。分别测量左右颈总动脉分叉下1 cm及以此近远心端各1 cm共6个点颈动脉IMT，取其平均值代表颈动脉IMT。

1.5 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行分析。正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组组间比较采用t检验。计数资料以百分率（%）表示，比较采用χ2检验。采用Pearson相关分析评价颈动脉IMT与其他变量之间的相关性。使用多元线性逐步回归分析探索IMT的危险因素。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组间一般资料的比较 两组患者在年龄、性别构成、吸烟比率、体质指数、糖尿病患病率、SBP、DBP、LDL-C、HDL-C和TG比较均无统计学差异（P均＞0.05）。两组资料具有可比性（表1）。

2.2 两组间基因型及颈动脉IMT比较 A组中MTHFR突变型（CT型、TT型）频率较B组高，而野生型（CC型）频率较B组低（χ2＝20.42，P＜0.01）。以等位基因频数统计（CC型计为0，CT型计为1，TT型计为2），A组等位基因T频数显著高于B组（P＜0.01）。A组颈动脉IMT显著高于B组（P=0.016）（表2）。

表1 两组间一般资料比较（±s）

表1 两组间一般资料比较（±s）

注：BMI：体质指数；SBP：收缩压；DBP：舒张压；LDL-C：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；TG：三酰甘油

项目 A组（n=159） B组（n=156） P值年龄（岁） 73.38±9.60 71.42±9.99 0.077性别（男/女） 81/78 90/66 0.229吸烟（n，%） 42（26.41） 36（23.10） 0.49 BMI（kg/m2） 24.07±3.43 24.15±2.31 0.805糖尿病（n，%） 51（32.07） 60（38.46） 0.236 SBP（mmHg） 151.53±11.29 151.27±11.29 0.839 DBP（mmHg） 88.85±13.00 86.96±12.04 0.182 LDL-C（mmol/L） 2.61±0.86 2.60±0.70 0.772 HDL-C（mmol/L） 1.12±0.24 1.16±0.31 0.169 TG（mmol/L） 1.68±1.42 1.61±0.55 0.555

2.3 颈动脉IMT与各指标的相关分析 以颈动脉IMT为因变量，MTHFR C677T等位基因T频数、LDL-C、HDL-C、TG、年龄、BMI为相关变量行Pearson相关分析，结果显示IMT与T频数、LDL-C正相关（P均＜0.01），与HDL-C负相关（P＜0.01）（表3）。

2.4 颈动脉IMT的多元线性回归分析 以颈动脉IMT为因变量，以性别、糖尿病、吸烟史、MTHFR C677T等位基因T频数、LDL-C、HDL-C、TG、年龄、BMI、SBP、DBP等为自变量，行多元线性逐步回归分析。二分类变量赋值如下。性别：男=1，女=0；吸烟史：有吸烟史=1，无吸烟史=0；糖尿病：患有糖尿病=1，无糖尿病=0。结果显示，判定系数R2=0.701，提示拟优合度较高，因变量与自变量线性关系显著，可建立线性回归方程。T频数、LDL-C、HDL-C是颈动脉IMT的独立危险系数（B分别为0.046、0.029和-0.067，P均＜0.01），提示MTHFR C677T基因突变型较野生型颈动脉IMT增厚，LDL-C每升高1 mmol/L或颈动脉IMT增厚0.029 mm；而HDL-C每降低1 mmol/L，颈动脉IMT增厚0.067 mm（表4）。

3 讨论

表2 两组间MTHFR C677T基因型构成、等位基因T频数及颈动脉IMT比较

表3 颈动脉IMT与各指标的相关分析

表4 颈动脉IMT的多元线性逐步回归分析

我国具有庞大的高血压病群体，据《中国心血管健康指数（2017）》数据显示，全国有心血管病患者2.9亿，其中高血压2.7亿。我国心脑血管疾病中脑梗死/急性心肌梗死比例高达6.6%～13%，而欧美此比例＜2%[12]，这是由于与国外高血压多合并胆固醇增高（C型高血压）不同，我国的高血压人群中有75%以上的人群合并HCY增高，称为H型高血压[1]。高HCY血症与高血压具有协同作用，HCY不仅可产生氧自由基，产生内皮毒性作用，刺激血管平滑肌细胞增生，促进血小板粘附聚集[13]，还可以抑制内源性硫化氢的生成，活化血管紧张素转换酶，使血管紧张素Ⅱ生成增多[14]，从而导致血管增生、动脉粥样硬化及脑梗死的发生。据第三次中国死因报告结果显示，脑梗死是我国首要死因，且患病率仍以每年8.7%速度增长[15]，高血压尤其是H型高血压的重点防治工作是预防脑梗死，因而甄别出高血压中脑梗死高危患者，在发生脑梗死前发现可能存在动脉硬化并早期干预至关重要。颈动脉为全身动脉粥样硬化的窗口，IMT的增加往往意味着早期动脉硬化病变[6]。IMT每增高0.1 mm，患者脑梗死风险增加11%[7]。本研究发现H型高血压患者颈动脉IMT值明显大于非H型高血压者（P＝0.016），这与之前研究结果相符[16]。

脂质代谢紊乱与动脉粥样硬化的关系已得到公认。其中，LDL-C是发生动脉粥样硬化的最重要危险因素。LDL经化学修饰作用形成氧化的LDL，和清道夫受体结合，被巨噬细胞摄取，形成泡沫细胞，并停留在血管壁内，从而沉积了大量的胆固醇，尤其是胆固醇酯，促使动脉壁形成粥样硬化斑块[17]。另外，有研究认为[18]动脉粥样硬化是一种慢性炎症性疾病，而LDL-C可能是这种慢性炎症启动和维持的基本要素。HDL-C主要生理功能是转运磷脂和胆固醇，是一种抗动脉粥样硬化的脂蛋白，能促进外周组织中胆固醇的消除，还可能通过抗炎、抗氧化等作用，防止动脉粥样硬化的形成[19]。试验发现IMT与LDL-C呈正相关（r=0.355，P＜0.01），与HDL-C呈负相关（r=-0.27，P＜0.01），且多元回归分析提示LDL-C和低HDL-C是颈动脉IMT的独立危险因素（B=0.029和-0.067，P均＜0.01）。我们的试验再次验证了LDL-C的致动脉粥样硬化作用及HDL-C的血管保护作用。

HCY水平涉及因素较多，其中遗传因素起重要作用。MTHFR基因编码的亚甲基四氢叶酸还原酶，在叶酸代谢过程中可为HCY提供甲基，从而影响HCY水平。MTHFR基因C677T突变型MTHFR活性下降，HCY浓度上升，其中TT型MTHFR活性下降60%[3]。试验发现H型高血压人群中MTHFR基因C677T突变型（CT+TT型）比例较非H型高血压人群为高（χ2＝20.42，P＜0.01），这与既往试验[20]结果相当。既往研究[14]提示HCY增高是动脉粥样硬化的危险因素，而如上所述造成HCY增高的重要原因是MTHFR基因的突变。我们的回顾性研究试图探索MTHFR基因C677T多态性与动脉粥样硬化的关系。多元线性回顾分析MTHFR基因C677T等位基因T频数提示颈动脉IMT增厚的独立危险因素（B＝0.046，P＜0.01），提示MTHFR基因C677T突变型是颈动脉粥样硬化的危险因素。以此推测MTHFR基因677位点突变致MTHFR活性减低，代谢中间产物HCY增高，最终导致动脉粥样硬化及脑梗死等发生。

H型高血压患者的预后主要取决于是否发生脑梗死。H型高血压的早期干预措施包括补充叶酸或依那普利叶酸合剂，相关研究[2,21]已证实这些措施能降低脑梗死风险，近期依那普利叶酸合剂（商品名依叶）已在我国被批准上市。以本研究结果提示，H型高血压患者常规行MTHFR基因C677T多态性及血脂检测可能有助于发现动脉粥样硬化早期危险因素和脑梗死高危患者，以便为早期干预或提前预警提供重要信息。