靳林上

(焦作煤业集团有限责任公司中央医院普外科，河南 焦作 454000)

胆囊结石并发胆总管结石属于临床上较为常见的疾病，据统计，约15%的胆囊结石患者并发胆总管结石[1]。目前，胆囊结石并发胆总管结石主要采取手术治疗，通过手术取出结石，从而缓解患者的临床症状。随着腹腔镜技术的发展、成熟，腹腔镜下胆囊切除术联合内镜乳头括约肌切开术、腹腔镜下胆总管探查联合胆囊切除术在胆囊结石并发胆总管结石治疗中的应用逐渐增多[2]。本研究旨在探讨腹腔镜下胆总管探查联合胆囊切除术治疗胆囊结石并发胆总管结石的临床效果。

1 资料与方法

1.1一般资料选择2014年1月至2016年6月焦作煤业集团有限责任公司中央医院普外科收治的胆囊结石并发胆总管结石患者，病例纳入标准：(1)经超声、CT或磁共振胰胆管成像等检查确诊为胆囊结石并发胆总管结石；(2)胆总管直径≥1 cm；(3)患者自愿参与本次研究；(4)患者的认知功能正常，无精神疾病；(5)符合胆囊切除术的手术指征。排除标准：(1)并发肝内胆管结石；(2)患有严重心、肝、肾等脏器疾病；(3)并发胆源性胰腺炎、重症胆管炎。该研究共纳入胆囊结石并发胆总管结石患者96例，根据手术方法将患者分为观察组和对照组。观察组44例，男28例，女16例；年龄27～72(52.73±10.67)岁；病程1～18(8.62±2.07)a。对照组52例，男31例，女21例；年龄29～75(53.54±10.27)岁；病程1～21(8.53±2.35)a。2组患者的性别、年龄、病程比较差异均无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究通过医院医学伦理委员会批准，患者及其家属均签署知情同意书。

1.2治疗方法

1.2.1观察组采取腹腔镜下胆总管探查联合胆囊切除术治疗。患者行全身麻醉，行胆道造影观察患者胆道内结石以及梗阻情况，然后解剖胆道总管、胆囊管前壁，在靠近胆囊的位置夹闭胆囊管，再根据患者结石的数目、大小、位置等因素决定取石方法，包括碎石法、活检钳、水冲法、套石网篮等。结石取净后，采用胆管镜观察患者胆管下端，在畅通良好的情况下继续进行胆囊切除。根据患者情况选择是否需要置入T形引流管，若需要则选择18～22号T形引流管置入，然后采用4-0无损伤缝线缝合胆总管。术后1～2周行T形引流管胆道造影，无异常可拔出T管。所有患者均在术后给予常规抗感染、保肝及对症治疗。

1.2.2对照组采取内镜十二指肠乳头括约肌切开术联合胆囊切除术治疗。患者行全身麻醉，常规置入内镜至患者十二指肠降部，然后在导丝引导下实施胆管插管造影，在11～13点位置切开十二指肠乳头括约肌，应用取石网篮进行取石。如果患者结石残留概率大，可置入鼻胆管引流管。内镜十二指肠括约肌切开术后2 d再行胆囊切除术。所有患者术后给予常规抗感染、保肝及对症治疗。

1.3观察指标(1)观察2组患者的手术成功率、一期治愈率及结石残留率。(2)观察2组患者的手术情况，包括手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、胃肠道功能恢复时间、住院时间及住院费用。(3)观察患者术后并发症及术后1～3 a结石复发情况。

2 结果

2.12组患者手术效果比较观察组患者手术成功率、一期治愈率、结石残留率分别为95.45%(42/44)、93.18%(41/44)、4.54%(3/44)，对照组患者手术成功率、一期治愈率、结石残留率分别为92.30%(48/52)、76.92%(38/52)、21.15%(11/52)；2组患者手术成功率比较差异无统计学意义(χ2=0.403，P>0.05)；观察组患者一期治愈率高于对照组(χ2=4.779，P<0.05)，结石残留率低于对照组(χ2=3.932，P<0.05)。

2.22组患者手术相关情况比较结果见表1。观察组患者手术时间、术后肛门排气时间、胃肠道功能恢复时间及住院时间显著短于对照组，术中出血量和住院费用显著少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.05)。

表12组患者手术时间、术中出血量、术后肛门排气时间、胃肠道功能恢复时间、住院时间及住院费用比较

组别n手术时间/min术中出血量/mL术后肛门排气时间/d胃肠道功能恢复时间/d住院时间/d住院费用/元对照组5262.05±8.0936.32±6.141.98±0.532.76±0.7812.83±3.3711 773.17±357.59观察组4450.87±7.6922.59±5.221.25±0.342.01±0.6510.06±2.4810 684.23±326.38t6.93011.8422.3515.1394.62815.588P<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05<0.05

2.32组患者并发症及结石复发情况比较观察组患者发生腹腔出血1例，胆瘘2例，并发症发生率为6.82%(3/44)；对照组患者发生腹腔感染2例，腹腔出血3例，急性胆管炎2例，胆瘘6例，胰腺炎3例，并发症发生率为26.92%(14/52)；观察组患者并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=6.611，P<0.05)。观察组患者结石复发1例，结石复发率为2.27%(1/44)；对照组患者结石复发8例，结石复发率为15.38%(8/52)；观察组患者结石复发率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.823，P<0.05)。

3 讨论

胆囊结石并发胆管结石的传统治疗方法为开腹胆囊切除术联合胆总管切开取石术[3]。近年来，随着腹腔镜技术的发展，腹腔镜逐渐应用于外科手术[4]，腹腔镜下胆总管探查术、十二指肠乳头括约肌切开取石术等联合胆囊切除术在胆囊结石并发胆总管结石治疗中的应用日益增多。与传统开腹手术相比，腹腔镜下胆总管探查术、内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术具有创伤小、疗效确切、康复快等优点[5-7]。但是，腹腔镜下胆总管探查联合胆囊切除术与内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石术联合胆囊切除术的治疗效果目前尚无定论[8]，因此，本研究对此2种手术方法的治疗效果进行比较。

本研究结果显示，2组患者手术成功率比较差异无统计学意义，与张乐等[9]研究结果一致。观察组患者一期治愈率高于对照组，结石残留率低于对照组。腹腔镜下胆总管探查联合胆囊切除术充分结合了腹腔镜和胆道镜的优势，操作更为安全、可靠，在手术过程中能够在胆道镜的辅助下大量套取胆总管结石，同时切除胆囊[10]，无需行二次手术，有利于患者康复，且可根据需要在术后借助T管多次取石，操作简便。因此，与内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石联合胆囊切除术相比，腹腔镜下胆总管探查联合胆囊切除术具有更好的临床效果。本研究结果显示，观察组患者手术时间、术后肛门排气时间、胃肠道功能恢复时间及住院时间显著短于对照组，术中出血量和住院费用显著少于对照组；说明腹腔镜下胆总管探查联合胆囊切除术操作更为简便，有助于缩短手术时间；手术对患者创伤更小，可减少术中出血量；再者，腹腔镜下胆总管探查联合胆囊切除术保留了患者的十二指成乳头括约肌功能和胆总管的正常生理功能，有助于患者尽快康复，进而减少住院时间和住院费用，减轻患者的经济负担[11]。

胆囊结石并发胆管结石常见的并发症有腹腔感染、腹腔出血、胆漏、胆管炎、胰腺炎等[12-13]。腹腔镜下胆总管探查联合胆囊切除术利用了腹腔镜和胆道镜的优势，取石过程较为安全，保留了十二指肠乳头括约肌和胆总管的功能，且无需二次手术，较好地避免对患者的损伤，降低了胆道感染的风险。同时，无需进行磁共振胰胆管造影等检查，从而降低了胰腺炎的发生风险。内镜下十二指肠乳头括约肌切开取石联合胆囊切除术虽然无需切开胆管，但在术中容易造成乳头括约肌损伤，引起出血、穿孔等并发症；另外，二次手术也会增加患者的感染风险，影响患者术后康复[14]。本研究结果显示，观察组患者并发症发生率和结石复发率低于对照组，提示腹腔镜下胆总管探查联合胆囊切除术可减少患者的并发症及术后结石复发率。

综上所述，腹腔镜下胆总管探查联合胆囊切除手术治疗胆囊结石并发胆总管结石的疗效显著，且具有手术时间短、创伤小、结石清除彻底、患者术后恢复快、并发症发生率和结石复发率低等优势。