黄 晶

甘肃医学院外科教研室， 甘肃 平凉 744000

1 手术学传统教学存在的问题

外科手术学实践性及操作性非常强，因此，在学习和操作过程中应注重培养学生职业道德、医学人文素养、临床操作能力、临床思维能力、解决问题能力、团队合作能力以及医疗文书书写能力。在传统的动物外科教学中，缺乏生命伦理学的教学内容[1]；且动物手术教学是在生理状态下的实验动物身上进行，教师边讲解，边示范，然后学生再按教师示教的内容重复做一遍。此类实验方法固定，操作过程过于规范，使得学生知识运用的能力得不到锻炼[2]，更缺少主动发现问题、思考问题、解决问题的机会。操作过程中没有团队合作意识，医师角色认同感不强，“等、靠、要”的依赖思想较为严重，学生学习手术操作的兴趣不浓[3]。另外，不注重术后观察，即实验手术结束后就立刻关腹、处死，学生没有机会观察手术是否成功及术后情况[4]。对于教师而言，由于教学组织安排上已经形成了一套成熟完整的模式，容易习惯于模式化教学，不能很好地督促教学能力的提高。对学生而言，学生的参与感低，体会不到职业认同感，难以在教学中开发学生的临床思维能力，且手术训练时间较少，无术后观察，无法评估自己手术操作的效果。

为了避免传统手术学教学的问题，培养学生主动发现问题、思考问题能力，以及对生命伦理学的意识，我们将临床路径引入到手术学教学中，现介绍如下：

2 资料与方法

2.1 致病动物模型制备

取48只健康家兔，在实验开始前24小时，任课教师集体备课，制备急性化脓性阑尾炎动物模型(如图1、图2所示)，20%乌拉坦4ml/Kg耳缘静脉麻醉，取4 cm长右下腹切口进腹，寻及阑尾，保护阑尾系膜动静脉，距阑尾根部1/4处以4号丝线紧贴阑尾壁穿过系膜结扎阑尾，使阑尾腔造成完全梗阻。勿使阑尾动静脉受损伤，以保证阑尾的血供。将阑尾纳回腹腔，逐层关腹[5]。

图1 急性化脓性阑尾炎动物模型的制备 图2 急性化脓性阑尾炎动物模型造模成功后

2.2 学生准备

2.2.1研究对象在已经熟练掌握外科基本操作的2015级临床专业自愿报名参与的学生中选取48人。

2.2.2组织管理与分工设立手术小组管理单元，确定组内成员在实验实施过程中扮演的角色(一名主刀、一名一助、一名二助、一名麻醉师、一名器械护士、一名巡回护士)，整个实验过程必须做到人员固定、分工明确。实验(手术)结束后，以自身所担任的角色写出实验报告。如果在手术过程中动物死亡，要求分析原因，写出死亡报告。

2.2.3实验方案的确定提前一周要求小组自行查阅资料、讨论，针对急性化脓性阑尾炎明确诊断依据、设计手术方案：包括麻醉方法、围手术期准备、手术步骤，术后处理措施(伤口换药、体温监测、饮食管理、全身给药方案)，方案由指导教师审核最终确定。

2.2.4实施手术，术后观察学生按照自己设计的手术方案进行操作，手术过程中教师巡视并给予指导。手术完成后，要求学生写出手术记录，同时要求学生对术后实验动物观察6 d，给予术后对症处理，对伤口进行换药，观察手术后动物的恢复情况，并对恢复情况进行病程记录。观察6 d后处死试验动物，进行剖腹探查，查看术后腹腔内恢复情况，对此次手术效果进行评估。病程中如有实验动物死亡，要求小组查找、分析死亡原因，并写出报告。

3 填写调查问卷表

实验结束后，对以上48名参加实验操作的学生，要求从对实验的满意程度、可行性、教学效果、是否应该推广4个方面以问卷形式进行调查，如表1所示。

表1 学生对实验评价结果

从调查问卷中学生反馈的意见来看：绝大多数学生认为将致病动物模型引入手术学训练比传统实验教学方法好，有新意；对外科操作的训练、操作时相互配合、提高手术中解决问题的能力及专业学习有很大帮助；促进了自学能力。学生能主动查阅资料，自主学习相关知识；同时术后动物的观察、处理及病程的记录，进一步强化了作为医师的责任心，增强了职业认同感，让他们提前进入临床医师的角色中。

4 讨论

很多医学生上临床尤其是在手术实习过程中最常见的问题就是不知道自己该干什么，如何配合其他术者完成手术。同时，医疗环境发生了新的变化，患者自我保护意识增强，传统的床旁教学和床旁考核受到很多因素制约[6]，所以在临床实习过程中提供给教师进行真人示教的机会减少。如何在手术教学中提高学生的外科操作技能及医学综合能力，使其能顺利、快速融入临床，已成为当前手术教学迫切需要解决的问题。手术学作为医学生走上临床的铺垫，能否缓解这一矛盾是课程设计的目的之一。因此，临床诊疗模拟体验性动物手术实验课程的建立具有现实意义，这种教学模式有以下特点：

4.1 有助于培养爱伤意识

以致病动物模型为载体，可以向学生直观地展示病理状态下的组织器官情况，让学生身临其境地思考如何正确、有效地进行操作救治患者，将理论知识转化为实践操作。术后动物处理、观察及术后6 d处死动物剖腹探查对手术效果进行评价，使医学生充分认识到医术不精，诊断和治疗失误是对患者的最大伤害[7]，从而可以更好地在实验过程中培养学生保障患者的安全责任心，将“患者安全”的爱伤意识整合到手术操作的各个环节，把对患者的伤害降到最低。

4.2 有助于培养医学生职业认同感

在手术教学中除了要培养学生的操作能力，还必须让学生掌握从接诊患者到给予合理诊疗再到出院的流程、每一个参与人员的职责、手术过程中的协作配合，并调动其主观能动性。通过手术患者临床诊疗路径的模拟体验，将学生带入医师角色中，对于手术从术前准备到术后处理有一个感性认识，有助于培养职业认同感。同时，在实验过程中不断强调爱护、关心动物，从而培养学生关心患者，以患者为中心、为患者服务的职业意识[8]。

4.3 有助于培养学生创新思维及主动学习意识

外科手术学对学生的培养并非简单的让学生复制已有的知识，同时应使其具备一定的创新能力。以往在传统教学模式中学生在进行动物手术时，以带教教师为主体，学生在操作过程中更多地依赖带教教师的演示，手术操作变成手术观摩，或练习时复制黏贴教师动作，仅是简单的缝合、打结、剪线操作，机械地重复，缺乏思考显得较为被动[9]。按照临床诊疗路径进行致病动物模型手术操作正是解决这一问题的良好平台。学生针对致病动物模型主动查阅相关资料，进行实验项目的设计、实施、评价，激活储备的基础知识，教师只进行引导，改变了以往被动地按照教师指令执行常规操作的局限性，让学生不受思维定势束缚，提高了学生的学习兴趣，激发了其潜在的发现问题、解决问题的能力，为学生进入外科临床操作及日后工作中的科研探索奠定基础。

4.4 有助于提高教师教学能力，促进师生共同进步

在教学中强调“师生的双向互动”是相当重要的，也就是在教学过程中应最大限度地调动教师和学生两方面的积极性与参与感。相对比原来传统教学中单纯的知识传授者，赋予了教师作为教学管理、问题咨询与技术指导者的多重角色，这对带教教师提出了更高的要求，需要不断更新知识结构，阅读大量相关资料、充分备课、具备丰富的临床经验，探索和完善实验方案，提高教师的业务水平和带教能力。同时，通过临床模拟手术患者的诊疗过程，激发了学生的兴趣，引导其逐渐进入医师角色，树立“我是主治医师该如何处理？”的意识，促使学生从被动接受知识转变为主动学习、探究、讨论知识，达到基础知识巩固、专业技能提高、职业认同和社会能力培养并举兼得的目的。

4.5 有助于教学效率的改善

模拟临床诊疗路径的教学方法，能达到知识传授与综合能力均提高的目的，是一种值得推广的教学方法，但试验周期稍长，各试验环节具有连续性，所需师资、教学设备较多，因此，实验前准备应充分，设计题目应相对简单，易于操作，同时实验场地应根据实验需要，对学生开放。学生的知识储备情况及临床操作基本功是其是否有能力完成实验的关键，实验必须设置在基础课及专业技能操作课之后开展。实验过程中某些突发状况，学生往往不能完全独立地解决，要求带教教师加强实验过程的巡视和指导。

总之，经过改进实验措施对于教师的教学水平、试验条件等教学的各个方面均提出了更高的要求，尤其是对学生，要求具备过硬的基本功并且能利用周边资源进行自学，这均有益于培养学生学习的积极性、主动性、创新性、职业素养，既丰富了教学内容，又提高了教学质量。