杜恩辅，徐 霖，周选民，刘梅讯

(湖北医药学院附属十堰市太和医院医学影像中心，湖北 十堰 442000)

原发性中枢神经系统淋巴瘤临床少见，故误诊情况较多。本研究探讨CT平扫及MRI增强对原发性中枢神经系统淋巴瘤的诊断价值，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料2016年3月至2017年3月我院收治的64例原发性中枢神经系统淋巴瘤的患者，男43例，女21例，年龄26～74岁[(50.7±0.1) 岁]，病程1～30个月[(17.1±1.2)个月]，其中Ⅰ～Ⅱ级32例，Ⅲ～Ⅵ级30例。临床主要症状为颅内压升高、损害神经，如：头痛、呕吐等。所有患者均无免疫抑制和全身系统淋巴瘤症状表现。

1.2仪器与方法采用Siemens64排CT机进行检查，按照轴位扫描方法，每层厚度和距离均为5 mm，使用的增强扫描对比剂为碘海醇(300 mgI/ml)，患者通过肘静脉注入，剂量按照体重计算(1.5 ml/kg)，注射速度为3.0 ml/s。采用超导MRI扫描仪(Siemens 1.5 T)对患者进行MRI扫描[2]。扫描参数：横断位用梯度的回波序列FL2D T1WI、TSE T2WI、FLAIR序列、矢状位FL2D T1WI、6.0 mm的层厚。以FOV(19 cm×20 cm)和矩阵(256×195)作为参数。进行动态的增强扫描时：通过肘静脉进行注入Gd-DTPA、按照0.1 mmol/kg的体重作为剂量。

1.3图像分析图像传到工作站进行重建后，可以发现有时间-信号强度的曲线(TIC)。ROI用强化的肿瘤实体部分，躲避强化不均匀等部位[3]。正常的脑组织和上矢状窦作为参照物，TIC有4个型：①Ⅰ型：缓升型，动态的增强曲线呈上升，未见峰值；②Ⅱ型：平台型，45～65 s的峰值过后的平坦期；③Ⅲ型：速升型，45 s内的峰值；④Ⅳ型：无强化。在工作站中会有代谢物的分布图出现(曲线以及解剖定位参考图)。

2 结果

2.1病灶数目及分布64例患者共73个病灶。56例单发病灶(额叶15例、脑室周围白质22例、基底核5例、胼胝体区4例、枕叶3例、小脑半球3例、鞍区4例)；8例为多发病灶：其中有2例患者各有1个病灶分布在双侧基底核区、脑白质，另外2例各有一个病灶在右额叶、右顶叶，还有2例各有一个病灶在胼胝体、右基底核、右侧额叶，1例病灶分布在颞部脑膜旁、额叶、顶叶，1例有两个病灶分别在小脑半球、丘脑。

2.2影像学表现73个病灶中，边界较为清晰54个，边界不太清晰13个，有6个的边界模糊不清。所有病灶均未发生钙化及出血。大部分病灶周围有水肿，仅13个病灶周围未见水肿。

24例患者进行了CT检查，总计病灶30个，其中略为高密度17个，等密度10个，略低密度3个；27个病灶在增强扫描后发生了强化，3个病灶出现轻度强化(图1)。MRI增强扫描检查共40例，共有病灶43个，34个病灶在增强扫描后出现明显的强化现象，7个为不均匀的强化现象，2个出现环形强化(图2)。

图1 横断面增强扫描 a术前：病灶位于左额叶成分叶状，病灶明显不均匀环状强化，中央区不强化；b术后：手术区无明显强化，边缘部分少许轻微强化灶

图2 冠状位增强扫描 a术前：病灶位于左额叶成分叶状，病灶明显强化；b术后：手术区无明显强化，边缘部分少许轻微强化灶

3 讨论

PCNSL作为比较少见的颅内的恶性肿瘤会发生在不同的年龄阶段，主要是20～50岁的患者，且男性大于女性，而非霍奇金氏是主要的淋巴瘤[4，5]。PCNSL可以出现在中枢的神经系统中的多个部位，其中主要分布在深部白质、额叶等部位，以单发的局多，多发的较少，有些还会跨中线生长，在大脑半球的一侧最常见，呈弥漫性生长。肿瘤细胞在血管周围浸润，使得血管内皮破坏并进一步破坏血脑屏障，对比剂通过血管的渗漏到组织细胞外，病灶会进一步得到强化[5，6]。动态扫描增强使用的对比剂出现在血管中，MRI信号改变是由于肿瘤毛细血管的变化[7]。在患者动态的增强扫描后期，对比剂可以经过毛细血管进行渗透，出现在细胞外的间隙，MRI信号发生改变与积累的对比剂是有关系的[8，9]。淋巴瘤细胞主要出现在周围血管中，向外围经过浸润后破坏了血脑屏障，组织没有增生的血管内皮细胞，新生血管缺乏，出现较低的淋巴瘤肿瘤血流灌注，TIC变成缓升型。脑外肿瘤基本不会出现神经元，在MRS中也不能够有NAA 峰的出现，Cho峰有较为明显的升高，脑膜瘤的主要特点是出现了丙氨酸峰。胶质母细胞瘤和淋巴瘤进行比较后发现，MRI的增强扫描在早期对比剂的量会比较大，信号的变换率也会大，峰值出现时间早[10]。MRS的图像上，脑膜瘤经过增强的扫描后出现了较为均匀的强化，能够发现有“脑膜尾征”，淋巴瘤出现强化的增强扫描。MRS作为无创的方法，可以和MRI结合在一起进行检查，确诊率大约是80%。