王梦君，李秀珍，王海彦，杨瑞衡

聊城市人民医院肾内科，山东聊城 252000

膜性肾病（membranous nephropathy,MN）是成人肾病综合征（nephrotic syndrome，NS）常见的病理类型之一[1]，最近发病几率呈逐年上升趋势，从2005到2017年，在我国的肾活检病人中发病率由9.1%增长到26.5%[2]。如今，MN的确切发病机制尚未明确，目前认为本病是一种器官特异性自身免疫性疾病，由针对肾小球上皮细胞上某些抗原的自身抗体与该抗原结合后脱落并沉着于上皮细胞下，再激活补体引起损害。MN患者分为80%没有明确病因的“原发性膜性肾病（PMN）”“特发性膜性肾病 （IMN）” 和20%由乙型肝炎、系统性红斑狼疮、癌症和药物不良反应等引起的“继发性膜性肾病 （SMN）”。该研究主要针对IMN。2009年Beck等[3]首次报道了足细胞M型磷脂酶A2受体（PLA2R）作为靶抗原使机体产生自身免疫性抗体，其阳性率在IMN患者中高达70%～75%，从而首次确定了IMN的器官特异性自身免疫性质；2014年，Tomas等[4]发现了第二种足细胞自身抗原，即1型血小板反应蛋白结构域7A（THSD7A），其阳性率占IMN患者的2.5%～5.0%，相对弥补了PLA2R阴性IMN患者鉴别诊断的不足[5]。现已明确IMN患者中PLA2R抗体阳性或THSD7A抗体阳性的患者占绝大多数（约80%）；再加上对其余血清中两种抗体均为阴性的患者（约20%）肾穿标本进行抗体免疫染色，仍可进一步发现5%～10%的患者有免疫复合物沉积[1]。即80%～90%先前被定义为IMN的病例已找到病因，明确被证明是靶抗原引起的自身免疫性疾病[6]。对于PLA2R、THSD7A抗体及其在IMN诊断中的应用方面，国内虽然有相关的报道，但都不全面，或者是只涉及其中一种，又或者是缺乏更具前瞻性的研究。本论文采用ELISA法检测该院IMN患者PLA2R和THSD7A滴度变化，并探讨血清抗PLA2R、抗THSD7A抗体在IMN治疗中的意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

特发性膜性肾病组（IMN组）：选取该院肾穿刺和省级医院肾穿刺诊断特发性膜性肾病在该院治疗患者，临床及随访资料完整，病理及血清学资料保存完好。该文将IMN组纳入标准限定在18周岁以上的初次治疗患者、并未进行过糖皮质激素及免疫抑制剂治疗、治疗前1 d检测尿蛋白≥3.5 g且血清白蛋白≤30 g、血清抗PLA2抗体滴度超过20 RU/mL，随访至少半年。排除继发性MN患者，无重金属、有机溶剂接触史。共纳入46例患者，其中男28例，女18例，年龄32～74岁，平均(51.2±12.8)岁。所有患者随机分为A组、B组，每组23例。

非IMN组：选取同时期在该院治疗经肾穿刺诊断非特发性膜性肾病患者46例，相关临床资料完整。其中男 25例，女21例，年龄35～78岁，平均(53.4±11.4)岁。包括继发性膜性肾病(SMN)8例(乙肝相关膜性肾病和狼疮性肾炎V型各4例)，其他非SMN肾小球疾病38例(IgA肾病9例，非IgAN肾病9例，肿瘤相关膜性肾病7例，糖尿病肾病5例，新月体肾炎6例，淀粉样变2例)。也将所有患者随机分为A组、B组，每组23例。与IMN组相应组作对照。

收集实验检查数据：尿指标、血指标。其中尿指标主要看24 h尿蛋白含量，血指标有免疫球蛋白、血浆白蛋白、补体、自身抗体和肿瘤指标等。该研究方案经聊城市人民医院伦理委员会答辩通过，患者入院后均由主治医师告知研究内容，患者自行决定是否参与，同意参与者自愿签署书面同意书。

1.2 检测方法

所有患者在肾活检当天清晨空腹抽血4 mL进行PLA2R和THSD7A抗体检查，经2 h常温放置，后置于2 000 r/min离心机，离心 10 min，取上层血清，分装到PV管中，置于-80℃冰箱保存。使用酶联免疫吸附法(ELISA)定量检测A组患者血清中抗PLA2R抗体含量，使用德国欧蒙的试剂盒，上述血清制备液为受检抗体，重组的 M型磷脂酶A2受体作为抗原，酶标抗体则采用过氧化物酶标记的兔抗人I g G抗体，判断标准为滴度＜20 RU/mL为阴性，反之，为阳性。同时B组进行抗THSD7A抗体滴度检测，使用美国 Antibodies公司试剂盒，操作按说明书进行，判断标准为滴度低于3 pg/mL为阴性，此标准同时为该试剂所能检测到的最低下限。

1.3 统计方法

所有数据均采用SPSS 19.0统计学软件进行统计，正态分布的数据采用t检验，非正态分布数据采用非参数检验，计数资料采用χ2检验，置信区间为95%。ELISA检测方法对抗体检出率差异比较采用Mcnemar检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实验组、对照组患者的年龄、性别占比等一般资料统计学检查差异无统计学意义（P＞0.05），两组具有可比性，具体数值见表1。另外，实验组A组纳入研究23名患者，低滴度组 18 例（78.26%）：20 RU/mL＜血清抗PLA2抗体滴度＜100 RU/mL,中滴度组(4例，占17.39%):100 RU/mL＜抗PLA2抗体滴度＜500 Ru/mL，高滴度组(1例，占 4.35%)：抗 PLA2抗体滴度＞500 RU/mL。实验组B组的23名患者抗THSD7A抗体阳性率结果见表2。

表1 IMN组和非IMN组一般资料比较结果

表2 实验组B组IMN组患者不同临床情况抗THSD7A抗体阳性率

3 讨论

所有患者在肾活检病理及其他检查手段确诊患者患有IMN后，可根据患者的蛋白尿含量高低及KDIGO肾小球肾炎临床实践指南[7]进行多种治疗选择方案，可选择单纯血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)治疗，或单独使用血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)药物治疗，或多种免疫抑制剂联合治疗等方法。例如，采用激素联合环磷酰胺方案：泼尼松按每人每天单位重量1 mg足量起始，治疗2个月后慢慢减量，或静脉滴注环磷酰胺，方法为前6个月每月1次1 g，连续滴注2 d，分次进行，第 1次0.6g，第2次0.4 g，至第 7个月起，以后每3个月进行1次同样滴注，环磷酰胺的总使用量不得高于150 mg/kg(约8～10 g)。将所有研究对象治疗前及治疗后1、3、6个月的门诊复诊实验室检查资料收集汇总，检查资料主要包括24 h尿蛋白含量和其他血指标。对于治疗结果的疗效判定采用指标[8]分为3种，第一种是“完全缓解”要求患者24 h蛋白尿含量低于0.3 g/d,或者尿蛋白比肌酐值低于300 mg/g，并且一周内至少两次达到此标准，同时血清白蛋白和血肌酐正常。血清白蛋白＞35 g/L，尿蛋白定性检测为阴性。“部分缓解”要求0.3 g＜24 h蛋白尿定量＜3.5 g，即要求尿蛋白定量在3 500 mg/g以下，且要比最大值下降至少一半，1周内至少2次达到此标准的同时，血清白蛋白正常或血肌酐稳定。而“未缓解”的表现为24 h尿蛋白含量不仅高于3.5 g，且下降幅度＜基线水平的50%。对于PLA2R呈阳性的IMN患者治疗，需要联合其肾活检后初始治疗方案，以确定是否可以对其使用免疫抑制剂。该研究对于IMN的诊断及治疗仅进行了初步的探究，主诊医生可以在初始治疗半年后根据患者病情变化和免疫抑制剂治疗效果，调整方法或更改免疫抑制对其进行治疗。

对于临床表现为肾病综合征（尿蛋白定量＞6 g或经一般治疗半年尿蛋白定量仍4 g以上者），通过动态监测抗PLA2R抗体滴度及抗THSD7A滴度来评价治疗效果及调整治疗方案，对治疗缓解的患者，分析其尿蛋白增加的原因，及激素联合免疫抑制剂（每半年调整1次方案）治疗1年以上临床未见缓解者，考虑临床病情重，停用激素及免疫抑制剂，尽量避免激素滥用及减少激素及免疫抑制剂应用的时间及剂量，减少并发症及改善预后，减轻家庭及医保经济负担。

由于绝大多数IMN患者PLA2R抗体或THSD7A抗体血清学检测为阳性，而SMN患者两种抗体血清学检测均为阴性。因此，临床上可利用PLA2R抗体或THSD7A抗体血清学检测来辅助诊断IMN，对于不能或不愿意接受肾穿刺检查的老年肾病综合征患者尤其可以获益。该研究结果显示，酶联免疫吸附法测PLA2R抗体阳性率结果与文献[9]报道结果相差不大，文献中达85%，IMN组入院时PLA2R抗体水平阳性20例，阳性率86.96%。且PLA2R抗体检测，高低度组患者所占比例很低，低滴度患者居多，与其他文献研究一致性很高；在THSD7A抗体检测组中，IMN阳性率极低，但正确率很高。可见对IMN患者的诊断和需要采取多种辅助手段。因此，倡导建立基于血清学检测的个体化治疗方案，对传统的基于蛋白尿的治疗方案予以补充和完善，将有效改善原发性膜性肾病的预后。PLA2R抗体和THSD7A抗体的血清学检测，可在鉴别原发性或继发性膜性肾病时为临床决策和免疫病理学提供重要的证据支持，有效弥补了传统治疗方案的不足[10]。

综上所述，所提出的针对IMN患者的基于血清学检测的个体化治疗方法将会增加诊断和判断预后的准确性，减少不必要的免疫抑制治疗，同种异体移植时疾病复发风险和严重程度最小化而使疗效最优化。因此，我们呼吁检验领域能大力支持PLA2R抗体和THSD7A抗体的血清学检测项目，为临床决策提供更好的指导，造福更多的IMN患者。