杨红玉，洪小苹

(深圳市妇幼保健院产科，深圳 518000)

瘢痕妊娠是指妇女患者采用剖宫产的方式结束上一胎的妊娠过程中，因剖宫产手术在患者的子宫处留有一定的瘢痕，导致在下一次的妊娠过程中，孕囊可能随机着床在此子宫的瘢痕处，称之为瘢痕妊娠[1]。瘢痕妊娠的出现，往往会导致临床恶性事件的发生，患者在妊娠过程中易出现阴道异常流血、子宫破裂等不良事件，对妊娠妇女的生命健康造成严重威胁。随着剖宫产分娩的逐渐增多，瘢痕妊娠进一步增加[2]。目前，临床上已对瘢痕妊娠的诊断、治疗引起了高度重视，对瘢痕妊娠患者采取尽早的治疗措施是降低瘢痕妊娠危害的重要手段之一，因此有必要对瘢痕妊娠患者进行早期的检查和确诊。彩色多普勒超声检查是妇产科临床最常应用的检查手段，对于监测孕妇不同时间的妊娠状态有着重要作用[3]。为此本研究采用不同手段的彩色多普勒超声技术对瘢痕妊娠患者进行检查诊断，以评估不同手段的彩色多普勒超声技术对于瘢痕妊娠的诊断价值，并为临床瘢痕妊娠的治疗提供影像支持。

一、资料与方法

1.临床资料：选择本院2016年1月至2017年1月期间收治的90例剖宫产术后疑似瘢痕妊娠患者为研究对象，患者年龄在24～41岁之间，平均(32.6±6.3)岁，患者距上次妊娠的时间为2～12年，平均间隔时间为(5.9±3.0)年。所有患者入院时均表现为血清β-HCG水平上升、有停经反应以及尿HCG阳性表达。其中早孕呕吐恶心反应的患者41例，不规则阴道流血患者29例，伴腹部疼痛患者21例，无任何症状患者23例。患者以术后病理学检查结果为金标准，所有患者均进行阴道超声和腹部超声。

2.诊断方法：(1)经腹部超声检查：所有患者均进行腹部超声检查，检查前患者进行充足的饮水，以保证患者在检查过程中膀胱处于充盈状态，患者平躺，采用EPIQ5型彩色多普勒超声仪(飞利浦公司)进行超声检查，超声探头频率为3.5～4.0 Hz，在患者腹部适量涂抹超声耦合剂，将超声探头适当贴敷于患者下腹部，进行扫描检测，对患者子宫的状态瘢痕妊娠病灶大小、形态、信号等进行记录判断。(2)经阴道超声检查：所有患者均进行阴道超声检查，检测开始前患者排空膀胱，避免膀胱状态对超声检查的影响，患者采取膀胱处的截石位，采用EPIQ5型彩色多普勒超声仪(飞利浦公司)进行超声检查，超声探头频率为6.0～10.0 Hz，超声探头采用安全套覆盖，并涂抹超声耦合剂，然后缓慢置于患者阴道中，对患者的子宫部位进行扫描检查，并测量子宫瘢痕妊娠的大小等，从而做出准确诊断。

3.诊断标准：(1)瘢痕妊娠病理学诊断标准[4]：以患者清宫组织的病理学检查发现子宫肌层中有绒毛组织作为瘢痕妊娠诊断的金标准。(2)瘢痕妊娠超声诊断标准[5]：①宫腔空虚，无妊娠囊；②宫颈管空虚，无妊娠囊；③妊娠囊生长于子宫峡部前壁；④妊娠囊与膀胱肌之间肌壁菲薄；⑤声像图中无双复检包块及直肠子宫陷窝积液。(3)分型标准[6]：①孕囊型：宫腔下段见孕囊，其下缘部分深入子宫下段前壁瘢痕处，呈“泪滴”样改变；②包块型：子宫前壁下段可见混合回声团块，边界不清并明显向膀胱突出；③混合型：子宫下段膨大，宫腔下段及前壁见不均匀等低回声间弱回声，与肌层分界不清，其内未见孕囊样回声。

4.评价方法：以患者术后病理学检查结果为金标准，判断两种超声检查方法对瘢痕妊娠的诊断正确率，并对两种超声方法对瘢痕妊娠的分型判断结果进行对比，对病灶大小、位置等进行对比。

二、结果

1.两种超声诊断结果比较：90例患者经术后病理检查证实为瘢痕妊娠患者78例，经阴道超声检查确诊74例，诊断正确率为94.87%(74/78)；经腹部超声确诊62例，诊断正确率为79.49%(62/78)，经阴道超声诊断正确率显著高于经腹部超声(P<0.05)(表1)。

表1 两种超声诊断结果比较[n(%)]

注：与术后病理学结果比较，*P<0.05；与阴道超声结果比较，#P<0.05

2.两种超声检查对瘢痕妊娠分型比较：78例瘢痕妊娠患者中经术后病理检查证实孕囊型45例(57.69%)、包块型21例(26.92%)、混合型12例(15.38%)，经阴道超声显示孕囊型43例(55.13%)、包块型20例(25.64%)、混合型11例(14.10%)，经腹部超声显示孕囊型40例(51.28%)、包块型15例(19.23%)、混合型7例(8.97%)，与腹部超声结果比较，经阴道超声对瘢痕妊娠分型判断结果更为准确(P<0.05)(表2)。

表2 两种超声检查对瘢痕妊娠分型比较[n(%)]

注：与腹部超声结果比较，*P<0.05

3.两种超声结果对病灶大小检测比较：经阴道超声和经腹部超声对病灶长度、宽度的检查结果无统计学差异，均与病理检查结果基本一致，而在子宫前壁下段肌层厚度检查方面两种超声结果差异显著，经阴道超声结果与病理检查结果基本一致(表3)。

表3 两种超声结果对病灶大小检测比较(-±s)

注：与术后病理学结果比较，*P<0.05；与阴道超声结果比较，#P<0.05

三、讨论

随着剖宫产率不断升高及 “二孩”政策的开放，瘢痕妊娠的发生率也不断攀升[7]。由于瘢痕妊娠早期缺乏特异性临床表现，不利于患者早期的诊断和治疗，而一旦进入妊娠晚期，则极易诱发严重并发症，包括大出血、子宫破裂等，严重威胁孕妇的生命健康[8]。因此，探讨如何提高瘢痕妊娠早期诊断效率，对于降低瘢痕妊娠危害具有重要意义。

在临床诊断瘢痕妊娠患者的各种检查方法中，彩色多普勒超声检查技术经过长时间的发展和优化，具有诊断准确率高、操作方便、检测成本较低等优点，已经成为诊断瘢痕妊娠最常用的技术手段[9]。而在瘢痕妊娠的超声检查过程中，根据多普勒超声的操作方法不同可分为经腹部超声和经阴道超声两种常用的形式[10]。其中经腹部超声是将超声探头置于患者腹部表面，采用最大界面反射原理观察患者子宫处的病灶情况，由此受到患者较厚的腹壁层的影响，使得患者近场回声不明显，信号的清晰度较差，从而影响了对超声结果的判断，不易做出准确的诊断结果，容易导致漏诊和误诊[11-12]。并且，在做腹部超声之前需要患者的膀胱处于充盈状态，因此操作较为费时，且患者耐受力较差[13]。经阴道超声是将超声探头置入待检患者的阴道内，相比于腹部超声，阴道超声的高频探头更接近盆腔内的子宫等器官，从而大大提高了诊断结果的准确度[14]。在本研究中，对疑似瘢痕妊娠的患者进行腹部超声和阴道超声检查，以术后病理学检查结果为金标准，结果显示经阴道超声诊断结果与术后检查结果间比较，差异无统计学意义，诊断准确率高达94.87%，显著高于腹部超声诊断正确率。

对于瘢痕妊娠的分型判断中，阴道超声结果与术后病理结果基本相似，而腹部超声结果仅在对于孕囊型瘢痕妊娠的诊断较为敏感，但对于包块型及混合型瘢痕妊娠诊断的准确性较差，提示经阴道超声对于瘢痕妊娠的诊断价值更优。这主要是因为经阴道超声信号受旁系组织的影响较小，超声信号的清晰度较高，同时还可清晰的显示患者子宫内部和宫颈等处的血流情况，能够清晰的显示瘢痕妊娠病灶的大小和子宫肌层厚度等，有利于诊疗方案的设计[15]。在对病灶大小的比较中，两种超声方法测量结果基本一致，均与病理检查结果相似，而在子宫前壁下段肌层厚度测量方面，阴道超声结果更为准确，这是因为阴道超声更接近子宫组织，回声信号不受患者腹壁的影响，因此可准确测量肌层厚度。

综上所述，在剖宫产术后瘢痕妊娠的临床诊断中，与经腹部超声相比，经阴道超声检查的诊断正确率更高，且能够准确判断瘢痕妊娠的分型，并可准确测量子宫肌层厚度，在对于瘢痕妊娠的诊断中有更高的临床应用价值，可为临床治疗提供准确的数据。