林锦丽，张林昊

(1.成都市妇女儿童中心医院生殖与不孕科，成都 610091；2.四川大学华西临床医学院，成都 610041)

目前国外已有研究表明患者种族或民族的差异可以影响IVF的妊娠结局[1-4]，而IVF的妊娠结局的差异可能归因于不同种族或民族间基因差异所致的卵巢储备功能、内膜容受性、卵巢对控制性促排卵反应等方面的不同[2-5]。中国有56个民族，很多研究已经发现少数民族和汉族有遗传背景的差异，因而存在健康状态、疾病分布的不同[6-9]，但目前国内尚缺少研究报道少数民族和汉族间IVF结局的差异。本研究通过回顾成都市妇女儿童中心医院接受辅助生殖治疗的少数民族和汉族患者的临床资料，研究民族差异是否会对IVF后临床妊娠和活产结局发生影响。

一、资料与方法

1.研究对象：2014年1月至2016年12月于成都市妇女儿童中心医院接受新鲜周期IVF-ET治疗的全部患者临床资料。排除资料不全者，总计纳入1 140例患者。患者根据其身份证识别民族，并分为少数民族组(身份证为非汉族)和汉族组(身份证为汉族)。其中，51例为少数民族(藏族24人、彝族15人、苗族3人、满族2人、壮族2人、回族2人、羌族1人、蒙古族1人、维吾尔族1人)，1 089例为汉族患者。

2.诊疗回顾：控制性促排卵方案包括长方案、超长方案和拮抗剂方案，具体方法参考我院近期发表文献[10]。取卵后，所有患者均给予黄体支持10～12周，方法为雪诺同90 mg每日一次阴道上药或黄体酮60 mg每日一次肌肉注射，以及地屈孕酮10 mg口服每日二次。所有患者于采卵后第3日予以优质卵裂期胚胎移植，数目1～3个。

3.观察指标：主要观察指标为临床妊娠(定义为妊娠28日后超声显示胚芽及胎心搏动)和活产(定义为娩出至少一个活婴)；其他指标包括患者基线资料(年龄、体重指数、不育类型、不育年限等)、辅助生殖周期特征(促排卵时间、促性腺激素总剂量、HCG日内膜厚度、获卵数目、胚胎移植数目)以及其他妊娠结局指标(生化妊娠、异位妊娠、自发流产)。

二、结果

1.患者的基本情况：本研究纳入1 089例汉族以及51例少数民族患者的IVF新鲜移植周期。少数民族患者比汉族患者的年龄、体重指数更大，且更多因输卵管因素发生不育(P<0.05)，而两组患者在原发不育发生率、不育年限和基础激素水平等方面的差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 患者的基本情况[(-±s)，n(%)]

注：与汉族组比较，*P<0.05

2.患者的辅助生殖周期特征：两组患者在促排卵时间、促性腺激素总剂量、HCG日内膜厚度、获卵数目和胚胎移植数目等辅助生殖周期特征方面均无统计学差异(P>0.05)(表2)。

3.IVF-ET妊娠结局：虽然汉族患者的生化妊娠率、临床妊娠率和活产率均稍高于少数民族患者，但均无统计学差异(P>0.05)；两组患者自发流产和异位妊娠等方面亦无统计学差异(P>0.05)(表3)。

表2 患者的辅助生殖周期特征[(-±s)，n(%)]

表3 患者的妊娠结局[n(%)]

4.临床妊娠影响因素的Logistic回归分析：由于两组患者在民族、年龄、体重指数和输卵管因素四方面有显著差异，故将四者同时纳入逻辑回归，并检验其对临床妊娠的影响。结果显示，少数民族的校正后优势比为1.399，似乎是临床妊娠的保护因素，但无统计学上的显著关联(P>0.05)；类似地，也尚不能认为体重指数和输卵管因素显著影响到临床结局(P>0.05)；但是，年龄越大，对临床妊娠越不利(校正后优势比0.965，P=0.016)(表4)。

表4 临床妊娠影响因素的Logistic回归分析

5.活产影响因素的Logistic回归分析：同理，将民族、年龄、体重指数和输卵管因素同时纳入逻辑回归检验其与活产结局的关联，结果未发现少数民族、体重指数和输卵管因素对活产结局有显著影响(P>0.05)，但仍发现年龄越大对活产越不利(校正后优势比0.956，P=0.005)(表5)。

表5 活产影响因素的Logistic回归分析

三、讨论

目前公认的对IVF结局有影响的因素已有很多，其中包括年龄、体重指数等因素。本研究中，少数民族患者与汉族患者在年龄、体重指数和输卵管不孕因素上有显著差异。国外的报道中，同样也发现不同种族或民族的患者间的基线水平有差异，不过差异范围更广，包括其他导致不育的原因、基础激素水平、不育年限等[1-5]；另外，本研究未发现两组患者辅助生殖周期特征有显著差异，但国外亦报道过控制性促排卵时间、获卵数目、胚胎移植数目等差异[1-5]。可见，国外的研究中有着较多的混杂因素。这可能是因为国外的纳入人群有人种差异，仅基因水平就有巨大差异，再加上不同文化背景的人群生活环境、方式也差异很大，因而基线水平和辅助生殖周期特征更容易不同；而本研究中主要是民族的差异，基因背景有一定相似性，且生活环境也大体类似，故不同民族间基线资料和辅助生殖周期特征差异不大。

国外报道种族或民族对IVF结局影响的研究已有许多，但其结果尚有争议。一些研究认为白人的IVF结局优于黑人、亚洲人等[1-5]，而另一些未发现显著差异[11-12]。虽然有研究猜测不同种族或民族间可能有卵巢储备功能、卵巢对控制性促排卵反应等方面的不同[2-5]，从而可能影响IVF结局，但目前已有研究通过基因测序来确定患者种族，却并没发现不同种族患者间卵巢储备功能、卵巢对控制性促排卵反应的显著差异[13]。本研究发现，汉族和少数民族患者的生化妊娠、临床妊娠、活产、流产和异位妊娠情况均无显著差异。其中，虽然两组患者生化妊娠率相差近8%、临床妊娠率相差7%，但活产率仅相差2%，故认为两组的IVF结局差异并无太大的临床意义。

进一步通过逻辑回归分析校正两组患者的年龄、体重指数和输卵管因素的差异，并未发现民族对临床妊娠和活产的影响有统计学意义。国外数据指出，在校正了混杂因素(如年龄、体重指数、基础激素水平、不孕年限和一些辅助生殖周期特征等)后，可以发现白人以外的种族或民族是导致IVF结局不良的因素[1-5]。但其中或许还有尚未明确的其他混杂因素。例如，有研究指出白人比其他族裔患者能更容易获取不孕不育治疗(由于经济水平、对不孕不育症的态度等差异)[14]，因而有可能使得白人更及时获得IVF治疗从而有助于得到临床妊娠和活产。另外，本研究发现，患者年龄与临床妊娠和活产结局均相关，而这一结果和其他研究一致[4-5，15]。

本研究尚有不足。少数民族组仅有51例患者，更做不到对纳入的少数民族患者按民族不同而进一步分组分析，主要原因在于少数民族占我国人口比例较少，而且IVF治疗是自愿性的，无法主动招募到充分数量的少数民族患者进行研究。另外，该研究是回顾性研究，其中有不可避免的偏倚，例如根据患者身份证识别其民族可能导致信息偏倚、选择偏倚等存在，导致患者分组的不准确。故本结果尚待更大样本量的多中心前瞻性研究进一步证实，并且未来的研究在患者的民族判断上，最好能够根据基因筛查结果进行准确划分。

总之，根据目前结果，我们发现少数民族和汉族患者基线资料和辅助生殖周期特征差异较小，且通过统计学手段校正这些差异后尚不能证明民族的差异会影响IVF结局，特别是临床妊娠和活产情况。初步认定，汉族和少数民族患者都可以通过IVF治疗获得相似收益。