李学敬，茅群霞，裴开颜*

(1.国家卫生计生委科学技术研究所社会医学研究中心，北京 100081；2.北京协和医学院研究生院，北京 100730)

病原微生物感染可导致不良妊娠结局，如流产、死胎、胎儿宫内生长受限及出生缺陷和先天性畸形[1-3]，风疹病毒即是一种较为常见的病原微生物。该病毒常年流行，主要传播途径是飞沫传播和呼吸道传播，孕妇感染后子宫内膜、胎盘均受到损害，会导致流产、死胎等不良妊娠结局。同时还可发生垂直传播，导致胎儿包括眼(白内障)、耳(耳聋)和心脏(心脏病)等多个组织器官损害的先天性风疹综合征。有时新生儿虽无症状，但随后可能出现视力和听力损坏、神经系统缺陷、小头畸形、智力发育迟缓，甚至死亡。还有1/3受感染的胎儿到青春期后才会出现耳聋、脑炎、糖尿病等后遗症。妊娠期妇女是风疹的易感人群，其发病率是正常人群的5倍，我国育龄妇女的风疹易感率平均为4.5%，全世界每年约有11万婴儿患有先天性风疹综合征[4]。2010年国家卫生健康委、财政部启动实施国家免费孕前优生健康检查项目，目前每年约有600万个农村家庭受益，出生缺陷防治工作取得了一定进展[5-7]。其中包括对计划妊娠妇女进行风疹病毒IgG筛查，目的是发现风疹病毒易感个体。目前，研究人员对风疹病毒IgM抗体检测是否纳入孕前筛查项目存在不同的意见[8-9]，但是风疹病毒感染的判定与IgM抗体的状态也是密切相关的。由于孕前风疹病毒IgM检测的相关研究甚少，故而本研究选择孕期妇女，拟通过分析孕期风疹病毒IgM检测阳性率、IgM阳性率与孕产次的关系，以及IgM阳性率与早期流产的相关性，探讨风疹病毒IgM抗体筛查的临床意义，以期为孕前保健相关政府决策提供参考。

资料与方法

一、文献的纳入与排除标准

纳入标准：纳入我国孕期筛查风疹病毒IgM的相关研究，包括IgM阳性例数。

排除标准：除外正常人群风疹病毒IgM筛查研究；排除缺乏结局指标文章(仅有IgG阳性相关数据)；除外一稿多投及重复发表的文章。

二、 文献检索和筛查

计算机检索的中文数据库包括：中国生物医学文献数据库(CBMdisc)(1978～2017.6)、中国知识基础工程(CNKI)数据库(1979～2017.6)、万方数据库(1982～2017.6)、维普数据库(1989～2017.6)。英文数据库包括：Cochrane Library(1997～2017.6)、PubMed(1996～2017.6)。手工检索相关杂志，追索已纳入文献的参考文献。

检索词包括“rubella virus”、“IgM antibody”、“pregnant women”、“风疹病毒”、“IgM”、“孕期”等中英文检索词。对检索到的文献首先逐篇阅读文献题目和摘要，剔除明显不符合标准的文献，合并重复和一稿多投的文献。然后进一步查找初筛拟纳入的文献，逐篇阅读原文，根据纳入和排除标准确定纳入文献。

三、文献筛选、资料提取和质量评价

文献质量评价和资料提取由两名经训练合格的评价员各自独立完成，并交叉核对，遇不同意见时与第三位评价员讨论解决。

文献质量评价按照Juni等[10]的标准进行，据此将纳入文献质量分为A、B、C三级。A级为完全满足纳入标准，发生各种偏倚的可能性较小；B级为部分满足纳入标准，发生各种偏倚可能性为中度；C级为完全不满足纳入标准，发生各种偏倚的可能性为高度。提取文章参考因素还包括：文章中风疹病毒IgM检测数据是否完整、是否存在混杂因素与交互作用及统计学处理方法。

四、统计学分析

采用STATA8.0数据处理软件，计数指标采用比值比(OR)及其95%置信区间(CI)为分析统计量，检验水准为α=0.05。对提取的数据进行定量分析，合并后绘制森林图。文献间异质性检验用Q检验和I2检验，以P=0.1和I2=50%为异质性分类标准，无异质性的数据(P>0.1，I2<50%)采用固定效应模型；有异质性者(P<0.1，I2≥50%)采用随机效应模型。偏倚情况绘制漏斗图并进行Begg’s检验进行评估。

结 果

一、 文献筛选结果及质量分析

检索共得到文献58篇，通过初筛排除35篇，进一步阅读23篇全文，最终纳入文献10篇，其中1篇文章虽然有孕期IgM阳性及阴性例数的结果，但是其统计学数据采用中位数分析法，与其它文章不同，无法提取与其他文献匹配的数据，故最终纳入文献9篇[11-19]，其中风疹病毒检测方法除文献[18]为乳胶凝法，其余均为酶联免疫吸附法，统计学处理均为SPSS相关软件及χ2检验(表1)。

表1 纳入文献基本特征

二、我国孕妇风疹病毒IgM阳性率Meta 分析结果

纳入文献中包括我国5个省及9个县市的孕妇风疹病毒IgM检测相关研究，汇总后总样本量为53 270例，其中IgM阳性数为1 923例，总阳性率为3.61%(表2)

三、孕期风疹病毒IgM阳性与孕产次的关系Meta 分析结果

孕期风疹病毒IgM阳性与孕产次关系共纳入文献5篇[11-15](表3)，纳入文献经异质性检验(I2=41.4%，P=0.145)显示研究结果间异质性较小，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示多次妊娠会增加孕妇风疹病毒IgM阳性率，OR及95%CI为[0.316(0.210，0.475)]，且差异有统计学意义(P<0.001)(表4、图1)，对所选文献进行 Begg’s 检验P=0.027，提示所纳入文章不存在发表偏倚(图2)。

四、孕期风疹病毒IgM阳性与早期流产的关系Meta 分析结果

孕期风疹病毒IgM阳性与早期流产关系共纳入文献4篇[11，13-15](表5)，纳入研究经异质性检验(I2=0.0%，P=0.718)显示研究结果无异质性，故采用固定效应模型进行Meta分析，结果显示IgM阳性者发生早期流产的风险明显大于IgM阴性孕妇，OR及95%CI为[3.184(1.874，5.410)]，且差异有统计学意义(P<0.001)(表6、图3)。对所选文献进行 Begg’s检验P=0.089，提示所纳入文章不存在发表偏倚(图4)。

表2 我国孕妇风疹病毒IgM阳性检出率

表3 初次妊娠与多次妊娠及IgM阳性例数

图1 初次妊娠与多次妊娠IgM阳性风险森林图

研究发表时间(年)OR95% CI% Weight李德钦[11]19980.5240.2790.98334.42陈超群[12]20010.2510.0810.77514.87夏秀玲[13]20080.1950.0700.54615.23王惠云[14]20120.2640.0970.72218.48龙训琴[15]20140.1140.0370.34717.00M-H pooled OR0.3160.2100.475100.00

异质性卡方检验：6.83(d.f.=4)P=0.145;I2=41.4%;OR=1：z=5.54;P=0.000

图2 发表偏倚漏斗图

序号作者发表时间(年)IgM阳性例数早期流产数IgM阴性例数早期流产数1李德钦[11]19984110260302夏秀玲[13]2008206129113王惠云[14]2012184167164龙训琴[15]20141941317

表6 IgM阳性与IgM阴性孕妇早期流产风险比较固定效应模型

异质性卡检验：1.35(d.f.=3)P=0.718;I2=0.0%;OR=1：z=4.28;P=0.000

图3 IgM阳性与IgM阴性孕妇早期流产风险比较森林图

图4 发表偏倚漏斗图

五、其他

王彦青等[17]研究中孕期风疹病毒IgM阳性持续>3个月的病例4例，其中2例死胎，2例孕4个月引产，对其进行组织切片和电子显微镜检查，显示2例引产胎儿组织仅心肌中检出风疹病毒RNA，2例死胎的胎儿心、脑、肝、肺和孕妇胎盘组织中均检出风疹病毒RNA。杜季梅等[19]也对IgM阳性孕妇持续检测并跟踪结果发现，1例IgM持续阳性4个月，于孕6个月自愿终止妊娠，引产当日取孕妇肘静脉血和胎儿脐带血，检查发现风疹病毒IgM均呈阳性，取胎儿心脏、脑、肝脏、眼球及胎盘组织做组织切片检查，均未发现异常，经电镜检查发现心肌细胞中有风疹病毒颗粒。另一例孕妇40天时患风疹，IgM持续阳性达3个月，孕5个多月发现死胎并引产，取胎儿心、脑、肝及肺等组织检查，均发现病毒颗粒，并以肝脏最多。

讨 论

本次Meta分析共纳入文献9篇，异质性检验结果显示同质性较好，发表偏倚漏斗图显示无明显发表偏倚，总体样本量为53 270例，共涉及我国5个省及9个县市，具有一定代表性。通过表2可以看出我国孕妇对风疹病毒普遍易感，且IgM阳性率较高，平均为3.61%。此外，孕期风疹病毒IgM阳性率与孕产次关系统计结果提示，多次妊娠可能与受孕后母体出现一些特殊的免疫变化，如免疫的无应答、免疫耐受[20-21]，从而导致对风疹病毒易感有关。本研究结果还显示风疹病毒IgM阳性孕妇早期流产率明显高于IgM阴性孕妇，由此明确了风疹病毒感染的人群流行情况与不良妊娠结局的关系。对6例孕期风疹病毒IgM阳性持续3个月以上并出现不良结局胎儿进行检测，均在不同脏器中检查出风疹病毒RNA，进一步提供了宫内风疹病毒感染垂直传播并可能导致胎儿发育障碍的证据。

研究表明，先天性风疹发生在初产妇，发病情况与感染时的妊娠月份有关。妊娠第1个月时胎儿先天性风疹综合征的发病率高达50%，第2个月为30%，第3个月为20%，第4个月仅为5%。可见孕早期的预防至关重要，由于检测手段等限制，临床确诊妊娠通常在孕5周以后，此时如果孕妇确诊风疹病毒急性感染，则需要面临是否终止妊娠的决策[22]。此外，孕妇感染风疹病毒也不一定会出现胎儿宫内感染，而宫内感染也不等于胎儿一定会罹患先天性风疹综合征。故而为免孕期发现感染后被动决策，孕前的筛查十分必要。

2011年中华医学会妇产科学分会产科学组撰写的《孕前和孕期保健指南(第一版)》将风疹病毒筛查列为孕前三个月首选项目。因为许多病例是亚临床表现，故目前通过血清学方法测定风疹病毒特异性IgG和IgM抗体是一种简便、敏感、准确的方法。目前国家免费孕前检查项目中对于风疹病毒感染仅检测IgG抗体，从而发现易感个体。但从风疹病毒感染的免疫学角度进行分析，即便获得了IgG抗体的检测结果，仍然需要同时考虑IgM抗体的测定结果，例如孕早期IgG抗体检测结果阳性，不能简单地认为已存在抗体具有免疫力，因为此时如果IgM抗体也为阳性，则存在急性感染的可能，因此综合IgG抗体和IgM抗体检测结果进行判断至关重要。由于孕前风疹病毒IgM检测的相关研究甚少，故本研究选择了孕期妇女风疹病毒IgM抗体相关检查的研究，进一步证实了IgM抗体检测的临床意义。

有关检测结果中的假阳性问题也是不容忽视的，本文所选文章中风疹病毒IgM检测方法主要采用的是酶联免疫法，其中文献[18]因发表时间比较早，故检测方法为乳胶凝法。虽然酶联免疫法是最常用的检测方法，敏感且简单易行，但不同的试剂盒可能会有不同的假阳性率，因此在利用IgM检测结果判断风疹病毒感染时必须注意这个问题，单一血清学检测结果阳性不能判定患者是否受到了感染，且IgM还可能存在长期持有的现象，故而临床中一定审慎判断。如果IgM阳性而IgG阴性，则需要在2周后复查IgG，若此时结果为阳性，说明是急性感染，需要推迟妊娠；如果IgM和IgG均为阳性，则需要IgG亲和实验结果或通过IgG连续双份血清是否出现4倍增高而进一步判断[9，23]。

综上所述，鉴于风疹病毒感染对妊娠结局的不良影响，以及IgM抗体血清学检测的重要意义，建议加强对风疹病毒的孕前筛查，并尽可能在筛查中同时检测IgG抗体和IgM抗体，特别是对多次妊娠的妇女，做好孕前保健相关的宣教和筛查，从而做到早预防、早发现、早治疗，以降低不良妊娠结局的发生风险，减少人工流产对妇女健康的影响。