张琴，邓伟芬，王凤，龙惠东

(深圳武警医院生殖中心，深圳 518000)

促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)于1984年首次被应用于控制性促排卵(COH)，GnRH-a与促性腺激素(Gn)的联合应用是IVF/ICSI-ET中最常用且最经典的COH方案。GnRH-a在应用早期可与垂体受体竞争性结合，促进垂体分泌大量的FSH和LH，产生短暂的激发效应，即“一过性升高”(“flare up”)随后持续与垂体受体结合，消耗受体，FSH和LH水平降至基础值以下，达到药物去势状态，此时卵巢内卵泡停止生长发育，体内雌激素低于卵泡早期，甚至达到绝经期水平，临床称为降调节。GnRH-a垂体降调节后应用外源性Gn刺激可使卵泡同步发育，改善卵母细胞质量，获得更多的成熟卵泡，有效防止早发黄体生成素(LH)峰出现，降低IVF周期取消率。达到满意降调节通常需要10～14 d[1]，且长效GnRH-a一次注射可维持作用4～8周，故Gn启动时垂体可能处于四种状态：(1)垂体降调不全；(2)垂体达到理想降调；(3) 垂体降调过度；(4) 垂体过度降调后部分功能恢复。目前各生殖中心尚未统一降调节标准[2-3]，对降调节后Gn何时启动存在争议，降调节后Gn启动时间过早，可能垂体被抑制不足或抑制过度后处于无反应期，导致卵泡发育不均匀或增加Gn的使用天数及用量[4]；启动时间过晚，可能使GnRH-a的降调节作用失效，影响IVF结局。本文回顾性分析长效GnRH-a长方案促排卵过程中Gn的启动时间与IVF/ICSI-ET结局的关系，旨在探寻最佳的Gn启动时机，获得最满意的临床结局。

资料与方法

一、研究对象

回顾分析2015年1～12月在本中心行常规IVF/ICSI-ET(达菲林1.25 mg长方案)的3 853例不孕患者资料。

纳入标准：年龄≤36 岁；月经第3天基础FSH≤10.0 U/L；基础窦卵泡数(AFC)≥12 个；治疗前3个月未使用过甾体类激素药物；不育原因包括输卵管盆腔因素、排卵障碍、男方因素等。

排除标准：子宫内膜异位症(Ems)患者，并排除子宫畸形、卵巢肿瘤等疾病；因降调节不全取消周期或再次降调者以及因其它原因取消促排卵周期者不予纳入。

二、诊疗回顾

1.降调节：所有患者均采用黄体中期长方案，于前一月经周期的黄体中期B超检查了解子宫和双卵巢情况，若无直径≥10 mm的残余卵泡或黄素化卵泡及其它生理囊肿，则皮下注射长效GnRH-a(醋酸曲普瑞林，博福-益普生，法国)1.25 mg进行垂体降调节，达到降调标准(血清FSH<5 U/L、LH<5 U/L、E2<183.5 pmol/L、子宫内膜厚度<5 mm)，即开始同时注射Gn(若未达降调标准则再次降调或取消周期，不在本研究范围内)；当大部分卵泡平均直径≥1.8 cm或直径≥1.4 cm的卵泡E2平均水平在1 101～1 284.5 pmol/L时，停止使用Gn，并于当晚肌肉注射HCG(珠海丽珠医药)10 000 U或重组HCG(Ovidrel，雪兰诺，巴西)250 μg。36～37 h后在阴道B超引导下经阴道穿刺取卵，记录获卵数。

2.IVF/ICSI-ET过程：IVF或ICSI按照常规操作进行，鲜胚移植于取卵后72 h移植卵裂期胚胎。将卵裂期胚胎评为4级。Ⅰ级胚胎：受精后第2天细胞数4～6个，第3天细胞数6～10 个，卵裂球均等或略不均等，碎片≤15%；Ⅱ级胚胎：碎片比例占16%～29%，或者卵裂球大小不均；Ⅲ级胚胎：碎片比例占30%～49%；Ⅳ级胚胎：碎片比例≥50%。Ⅰ级胚胎为优质胚胎，Ⅰ～Ⅱ级为可利用胚胎。黄体支持按本中心常规进行(黄体酮60 mg，qd)，移植后14 d验尿HCG及血β-HCG，若为阳性继续使用黄体支持，移植后30 d行B超检查，宫腔内见孕囊及原始心管搏动为临床妊娠。

三、分组情况及临床观测指标

根据Gn启动前垂体降调节时间分成四组：A组≤14 d；B组15～18 d；C组19～23 d；D组≥24 d。

观察和比较各组间年龄、AFC、抗苗勒管激素(AMH)水平；治疗前基础FSH、LH、E2水平；启动日FSH、LH、E2、孕酮(P)水平；Gn用药天数和剂量；HCG注射日LH、E2、P水平；获卵数、(ICSI周期)MⅡ率(MⅡ数/获卵数)、卵裂率(卵裂数/2PN数)、可利用胚胎率(可利用胚胎数/2PN数)、优胚率(优质胚胎数/2PN数)；本次取卵周期首次移植临床妊娠率(妊娠周期/移植周期)、着床率(妊娠胚胎数/总移植胚胎数)、流产率(流产周期/妊娠周期)及活产率(活产周期/移植周期)。

四、统计学处理

采用SPSS 20.0统计软件进行分析。统计检验水平为双侧0.05。计量资料采用t检验，计数资料采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、四组患者一般情况分析

四组间患者年龄、AMH、AFC，基础FSH、LH、E2水平，启动日FSH、LH、E2、P水平等差异均无统计学意义(P>0.05)。从A组到C组，HCG日LH、P水平逐渐降低(P<0.05)，D组与C组则差异不明显；A组HCG日E2水平显著低于其它3组(P<0.05)，从A组到C组，HCG日E2水平逐渐升高，D组再次降低。从A组到C组，总Gn用量逐渐减少，D组Gn用量再次增加，A组与C组差异有统计学意义(P<0.05)；四组患者Gn天数差异无统计学意义(P>0.05)(表1)。

表1 患者一般资料的比较(-±s)

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05；与C组比较，△P<0.05

二、四组患者临床结局比较

四组患者间MⅡ卵率(ICSI周期)、卵裂率无统计学差异(P>0.05)；A组获卵数、可利用胚胎数及着床率均显著低于其它组(P<0.05)；C、D组优胚率显著低于B组(P<0.05)；从A组到C组，临床妊娠率及活产率逐渐提高，D组略下降，A组与B、C组差异有统计学意义(P<0.05)；B、C组流产率低于A、D组，但无统计学差异(P>0.05)(表2)。

表2 患者临床结局的比较[(-±s)，%]

注：与A组比较，*P<0.05；与B组比较，#P<0.05

讨 论

目前在中国长方案降调仍然是IVF/ICSI-ET中COH的主流方案，部分中心该方案临床妊娠率已达到70%以上[5]。个体化应用GnRH-a降调节的主要作用是抑制早发的内源性LH峰，但不过度抑制卵巢对Gn的反应，达到理想降调，减少周期取消率，使多个卵泡同步发育，提高卵母细胞质量，改善子宫内膜接受性，进而获得良好的妊娠结局。

但对于长方案中GnRH-a的降调节时间目前还存在争议，何时启动，各中心尚无统一标准。若过早进行Gn启动，尚有部分患者未达到充分降调，将导致外源性和内源性激素同时控制卵泡发育，则导致卵泡发育不均匀。许多研究认为[6-9]，适当延迟Gn启动时间可减少Gn用量，改善IVF助孕结局，其机理可能是，垂体抑制较深者若延迟Gn启动时间，使LH水平得到一定程度恢复，达到理想水平，即0.5～2.5 U/L[10]，增加卵巢对Gn的敏感性，减少卵泡平台期的刺激时间和Gn剂量，从而改善临床结局。王玢等[11]回顾性分析92例长方案IVF-ET周期，根据降调节天数分为15天组、18天组，结果显示，适当延长垂体降调节时间，可以增加有效卵泡的比例，改善卵泡发育的同步性，但Gn用量、Gn天数、获卵数、种植率和妊娠率无统计学差异。

但若Gn启动过迟，则可能存在垂体过度抑制，导致Gn的用量增加和时间延长[12]，从而降低卵巢反应，最终影响助孕结局。张帆等[13]回顾性分析192个应用黄体中期长方案进行控制性促排卵的IVF/ICSI-ET周期，根据Gn启动前垂体降调节时间分为14～15天组、16～18天组、>18天组，结果显示：长方案垂体降调节时间长短不影响IVF/ICSI-ET的妊娠结局。但垂体过度抑制者需增加Gn用量及时间。

本研究中A组(≤14 d)总Gn用量高于其它三组，且A、B、C三组随着降调时间的延长，Gn用量有逐渐减少的趋势，但若进一步推迟启动时间，Gn用量则开始增加(D组)；此结果提示：降调节程度呈时间依赖性，但降到一定程度即达到抑制平台阶段，若在平台阶段前启动促排卵，垂体敏感度相对下降，刺激卵泡发育的时间较长，则Gn用药量增加；若适当延迟Gn启动时间可用较少的Gn获得较多的获卵数，因为垂体部分功能开始复苏后再行促排卵，垂体敏感度相对提高；De Placido等[9]也认为，通过适当的垂体降调节之后，卵泡存在一个反应平台期，若在此期开始对卵巢进行Gn刺激，则会导致卵泡对Gn不敏感，从而延长Gn天数、增大Gn用量，并最终影响临床结局。

而本研究中B组(15～18 d)及C组(19～23 d)临床妊娠率、着床率及活产率均显著高于其它两组，B、C组流产率也低于其它两组，但无统计学差异。说明适当延长降调时间，可获得较满意的临床结局。但当降调节达到平台阶段时，进一步延长Gn启动时间反而使临床妊娠率及活产率有下降趋势。倪丰等[14]回顾性分析776个长方案IVF/ICSI新鲜移植周期的患者临床资料，按照Gn前垂体降调节的时间分为8～10 d组、11～12 d组、13～15 d组、16～18 d组，结果提示：适当延迟Gn启动时间(≥13 d)有提高IVF临床妊娠率及种植率的趋势，并可降低早期流产率。本研究与其结论一致。

综上所述，适当延长GnRH-a降调节天数有利于提高患者妊娠率及活产率，并在一定程度上减少Gn用药剂量及用药时间，从而减轻患者的经济负担[15]和精神压力。总之，降调药物的使用及促排卵方案的选择应多因素综合考虑，需做到降调药物、降调剂量、降调次数及启动时机个体化[16]，以达到理想的降调状态，进而获得满意的妊娠结局。