匡嘉兵 魏忠民 张克良 徐 昊 沈 波

(华中科技大学同济医学院附属普爱医院，湖北 武汉 430030)

肱骨近端骨折是临床常见的上肢骨折类型，发生率占全身骨折的5%，位居上肢骨折的第二位〔1〕。老年人群是发生肱骨近端骨折的高危人群，保守治疗难以取得理想疗效，多需要通过外科手术进行治疗〔2〕。切开复位内固定是外科治疗四肢骨折的最常用方式，但对软组织及血供的损伤较大，不利于术后恢复及骨折愈合〔3〕。锁定接骨板是近年来用于临床治疗的微创手术方式，能够有效保护骨膜血运，有利于术后关节功能的恢复〔4〕。本文探讨锁定接骨板对老年肱骨近端骨折患者疼痛程度及关节功能的影响。

1 对象与方法

1.1一般资料 2013年5月至2014年10月华中科技大学同济医学院附属普爱医院接受手术治疗的肱骨近端骨折患者97例，均符合肱骨近端骨折的诊断标准及手术治疗指征，年龄>60岁，经医院伦理委员会批准，患者或家属知情同意。根据手术方式不同分为观察组45例和对照组52例，两组性别(男/女：27/18 vs 31/21例)、年龄〔(65.59±5.52) vs (66.12±6.04)岁〕、受伤原因(交通伤22 vs 25例，坠落伤18 vs 20例，打击伤5 vs 7例)、Neer分型(Ⅰ型15 vs 17例，Ⅱ型13 vs 16例，Ⅲ型11 vs 11例，Ⅳ型6 vs 8例)、合并疾病(高血压15 vs 18例，糖尿病12 vs 13例，脑梗死8 vs 9例，骨质疏松7 vs 8例)差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2手术方法 对照组进行切口复位内固定治疗：皮肤切口并经由胸大肌、三角肌的间隙分离组织，避免损伤血管、神经，骨折周围的软组织给予必要的保护，手法复位后用克氏针临时固定，X线透视确认复位良好后用解剖钢板进行固定。观察组进行微创锁定接骨板内固定治疗：采用臂丛麻醉或全身麻醉，在肱骨骨折部位的体表投影区做3 cm外侧缘纵行切口，逐层分离肌肉并显露骨折部位，手法复位后用克氏针进行临时固定，把锁定钢板置入肱骨大结节顶点下方5 mm处，于锁定板中间固定接骨板，X线透视确认复位良好后，应用钛板连接瞄准器锁定接骨板近、远端。若患者有骨缺损现象，采用自体骨或人工骨植入。所有患者术后1 d常规抗生素预防感染，术后3 d进行被动关节功能锻炼，术后1 w进行主动肩关节功能锻炼。

1.3手术相关指标 观察两组手术时间、术中出血量、住院时间、持续制动时间、骨折愈合时间。

1.5肩关节功能 随访1年，采用Neer肩关节功能评分〔5〕评估肩关节功能，包括疼痛(35分)、功能(30分)、活动度(25分)、解剖位置(10分)4个方面，总分100分。优：90～100分，良：80～89分，可70～79分，差：<70分。

1.6统计学方法 采用SPSS20.0统计学软件进行t、χ2检验。

2 结 果

2.1手术相关指标 两组手术时间、术中出血量、住院时间差异无统计学意义(P>0.05)；观察组制动持续时间、骨折愈合时间明显短于对照组(P<0.05)。见表1。

表1 两组手术相关指标比较

2.2肩关节功能 术后12个月，观察组疼痛、功能、活动度、解剖位置、Neer总分明显高于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3疼痛程度 术前两组NRS评分差异无统计学意义(P>0.05)；术后1 d、1 w、4 w，观察组NRS评分明显低于对照组(P<0.001)。见表3。

2.4治疗效果 观察组优32例，良8例，可3例，差2例；对照组优27例，良10例，可10例，差5例。观察组优良率(88.89%)明显高于对照组(71.15%，χ2=4.634，P<0.05)。

表2 两组术后12个月肩关节功能评分比较分)

表3 两组手术前后疼痛程度比较分)

3 讨 论

肱骨近端骨折多发生于老年人群，保守治疗的效果多难以取得理想疗效〔6〕。外科手术复位和固定是目前临床上治疗老年人肱骨近端骨折的最常用方式，能够恢复良好的解剖复位并通过固定材料实现牢靠的内固定，有利于肩关节的早期活动及关节功能的恢复、重建〔7〕。但常规切开复位内固定手术的切口在三角肌和胸大肌的间隙，受到丰厚肌肉组织的影响会造成不同程度的手术视野暴露不良，进而增加手术操作的难度及局部软组织、骨膜受到的创伤〔8〕。此外，常规的解剖钢板与骨膜贴合极为紧密，会对骨折部位的血供造成影响，不利于骨折愈合〔9〕。

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锁定接骨板是近年来用于四肢骨折治疗的微创内固定材料，相比常规的解剖钢板具有如下优势〔10，11〕：①内固定钢板与骨膜之间存在一定间隙，避免钢板与骨折断端间骨膜的反复摩擦，有利于减轻骨膜组织受到的损伤；②锁定接骨板的体积较小，在置入过程中对局部组织的损伤较小，有利于骨折局部的软组织条件和血供情况；③螺钉和锁定接骨板之间为成角固定，对于粉碎性骨折及存在骨质疏松的老年患者而言，发生螺钉松动的风险相对较小。本研究结果提示锁定接骨板内固定治疗有助于促进患者术后恢复，与国内外文献报道一致〔12，13〕。

内固定手术术后短时间内会存在不同程度的局部疼痛，手术创伤越小，疼痛程度相应越弱，锁定接骨板能够避免大范围切开和暴露，从而减轻局部组织的损伤所到疼痛程度〔14〕。由于微创手术的价值在于减小软组织和血供的损伤，为骨折的愈合创造良好的局部条件，同时也有利于内固定治疗后的早期锻炼。良好的局部软组织条件和早期关节功能锻炼能够改善肩关节功能的恢复情况〔15〕。本文结果表明，锁定接骨板治疗有助于改善肱骨近端骨折患者关节功能。

4 参考文献

1Ockert B，Siebenburger G，Kettler M，etal.Long-term functional outcomes (median 10 years) after locked plating for displaced fractures of the proximal humerus〔J〕.J Shoulder Elbow Surg，2014；23(8)：1223-31.

2王福荣，蒋守斌，胡春红.肱骨近端锁定钢板与三叶草钢板治疗老年肱骨近端骨折的疗效分析〔J〕.局解手术学杂志，2013；22(2)：190-1.

3郭 丹，蒋雨清，周海斌，等.锁定接骨板与解剖接骨板在治疗肱骨近端骨折中的应用比较〔J〕.中国矫形外科杂志，2010；18(21)：1838-9.

4孙官文.肱骨近端锁定接骨板植入治疗老年骨质疏松性肱骨端骨折：12个月结果随访〔J〕.中国组织工程研究，2012；16(13)：2366-9.

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7王 涛.微创锁定接骨板与传统切开复位内固定术治疗肱骨近端骨折〔J〕.基层医学论坛，2015；19(29)：4047-8.

8荀传辉，赵弟庆，盛伟斌.微创经皮钢板接骨术结合肱骨近端接骨板治疗肱骨近端二部分、三部分骨折〔J〕.创伤外科杂志，2014；20(2)：560-4.

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10Oh HK，Cho DY，Choo SK，etal.Lesons learned from treating patients with unstable multifragmentary fracture of the proximal humerus by minimal invasive plate osteosynthesis〔J〕.Arch Orthop Trauma Surg，2015；135(2)：235-42.

11Weks CA，Begum F，Beaupre LA.Locking plate fixa-tion of proximal humeral fractures with impaction of the fracture site to restore medial column support：a biomechanical study〔J〕.J Shoulder Elbow Surg，2013；22(11)：59-66.

12商澜镨，周 方，姬洪全，等.微创锁定接骨板与传统切开复位内固定术治疗肱骨近端骨折的疗效比较〔J〕.北京大学学报，2013；45(5)：711-3.

13Weil YA，Beyth S，Abu-Ahmad A，etal.Use of three-dimensional fluoroscopy to determine intra-articular screw penetration in proximal humeral fracture model〔J〕.J Shoulder Elbow Surg，2014；23(8)：1150-5.

14Morgan JH，Kallen MA，Okike K，etal.PROMIS physical function computer adaptive test compared with other upper extremity outcome measures in the evaluation of proximal humerus fractures in patients older than 60 years〔J〕.J Orthop Trauma，2015；29(6)：257-63.

15吴尚武，王文俊，孙良龙，等.锁定接骨板治疗肱骨近端骨折的临床疗效〔J〕.临床骨科杂志，2014；17(4)：458-60.