王 兴 尤苗苗 刘文文 赵 奕 李丽霞 黄应杰 谢丽琴 谢玲玲

(广州市中医医院，广东 广州 510000)

缺血性脑卒中由多种原因导致的动脉血流中断，局部脑组织发生缺血、缺氧性坏死，从而出现相应的神经功能缺损〔1〕。研究显示〔2〕，我国脑卒中的发病率为(109.7～217.0)/10万人，其中缺血性脑卒中占56.6%～80.0%，每年存活700余万，其中3/4遗留有不同程度的残疾，其中重度残疾约占40%，针灸疗法不仅具有促进脑卒中后患者肢体功能的康复，而且可以明显提高患者的日常生活质量。生活自理能力评定指数(BI)通常被用作脑卒中及痴呆患者的辅助诊断工具〔3〕。本研究拟分析针刺改善脑卒中后患者日常生活能力的疗效。

1 资料与方法

1.1一般资料 计算机检索建库至2016年1月，搜索针灸结合康复或单纯针刺结合康复治疗缺血性脑卒中的相关随机对照试验(RCT)。英文检索词包括：stroke、cerebral infarction、cerebral embolism cerebral hemorrhage、hemiplegia、acupuncture、electroacupuncture等；中文检索词包括：中风、脑卒中、脑梗死、脑栓塞、针灸、电针、日常生活能力等。符合中医诊断《中风病诊断与疗效评定标准》标准〔4〕，西医诊断标准参照《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》〔5〕，并经颅脑CT、磁共振成像(MRI)等影像学检查确诊。排除标准：①重复发表的文献；②原始研究数据不能运用，联系作者也不能获得有用数据；③非中、英文文献。文献筛选流程见图1。

图1 文献筛选流程图

1.2干预措施 试验组：给予针刺(单纯针刺、电针)或针刺结合康复、针刺结合药物等常规治疗；对照组：单纯康复疗法或康复结合药物或康复结合其他等常规治疗。

1.3结局指标 BI〔6〕是目前临床康复机构最常用的一种日常生活能力评定量表(ADL)，操作简单，可信度、灵敏度较高，主要适用于检测老年人治疗前后日常生活能力变化。该量表包括10个项目，总分0～100分，100分表示生活完全可以自理，0分表示功能很差，没有独立能力，全部日常生活皆需帮助；根据日常生活活动能力损伤程度分为良、中、差三级，≤40分为差，大部分日常生活活动不能完成或需他人服侍；41～60分为中，有中度功能障碍，需要极大地帮助能完成日常生活活动；>60分为良，有轻度功能障碍，能独立完成部分日常活动，需要部分帮助。

1.4偏倚风险评价量表及标准 采用改良的Jadad量表〔7〕(1～3分为低质量，4～7分为高质量)，具体标准：①随机序列的产生，恰当：计算机产生的随机数字或类似方法(2分)，不清楚：随机试验但未描述随机分配的方法(1分)，不恰当：采用交替分配的方法如单双号(0分)；②随机化隐藏，恰当：中心或药房控制分配方案或用序列编号一致的容器、现场计算机控制、密封不透光的信封或其他使临床医生和受试者无法预知分配序列的方法(2分)，不清楚：只表明使用随机数字表或其他随机分配方案(1分)，不恰当：交替分配、病例号、星期日数、开放式随机号码表、系列编码信封及任何不能防止分组的可预测性的措施(0分)，未使用(0分)；③盲法，恰当：采用了完全一致的安慰剂片或类似方法(2分)，不清楚：试验陈述为盲法，但未描述方法(1分)，不恰当：未采用双盲或盲的方法不恰当，如片剂和注射剂比较(0分)；④撤出与退出：描述了撤出或退出的数目和理由(1分)，未描述撤出或退出的数目或理由(0分)。

1.5统计学方法 采用 RevMan5.2 软件进行 Meta 分析。研究结果异质性采用χ2检验，结合I2定量判断异质性的大小。

2 结 果

2.1纳入研究的基本特征和偏倚风险评价 如表1所示，最终纳入14个RCT，其中6个〔9,10,12,13,15,16〕随机方法不清楚；仅刘刚等〔18〕分配隐藏和盲法(结局测量者)恰当，其余均不清楚；14个RCT〔8～21〕盲法(研究者、受试者)、选择性报告研究结果、其他偏倚来源均不清楚；1个RCT〔8〕结局脱落3例，2个〔10,11〕完整，其余不清楚。

表1 纳入研究的基本特征

2.2Meta分析结果

2.2.1电针与单纯康复治疗 共纳入3个研究〔8～10〕，有统计学异质性(P=0.07，I2=62%)，即采用随机效应模型，合并效应量差异有统计学意义〔MD=13.37，95%CI(10.24，16.49)，P<0.000 01〕，合并效应量的棱形块位于试验组，表明单纯电针的疗效优于单纯康复，且纳入文献的发表偏倚不大。见图2。2.2.2单纯针刺+康复与单纯康复治疗 共纳入6个研究〔11～16〕，且有统计学异质性(P=0.000 02，I2=79%)，即采用随机效应模型，合并效应量差异有统计学意义〔MD=12.8，95%CI(10.51，15.09)，P<0.000 01〕，合并效应量的棱形块位于试验组，表明针刺+康复的疗效优于单纯康复治疗，且纳入文献的发表偏倚不大，见图3。

图2 电针与单纯康复治疗在改善缺血性脑卒中患者BI的 Meta 分析

图3 单纯针刺结合康复治疗与单纯康复治疗在改善缺血性脑卒中患者BI的Meta分析

2.2.3电针+康复治疗与单纯康复治疗 共纳入5个研究〔17～21〕,且存在很大的统计学异质性(P<0.000 01，I2=91%)，即采用随机效应模型，合并效应量差异有统计学意义〔MD=11.44，95%CI(3.45，19.42)，P=0.05〕，合并效应量的棱形块位于试验组，表明针刺+康复的疗效优于单纯康复治疗，且纳入文献的发表偏倚不大，见图 4。

图4 电针结合康复治疗与单纯康复治疗在改善缺血性脑卒中后患者BI的Meta分析

3 讨 论

通过对相关大量文献进行Meta分析，首先，可促进针刺治疗脑卒中的临床决策科学化，避免错过最佳的治疗时机及治疗方法；其次，可在一定程度上发掘针灸促进脑卒中后患者康复方面尚存在的疑难问题，促进临床和临床流行病学研究；另外，可以探讨并研究该领域中尚未明确的其他问题，发现以往研究中存在的某些不足之处，并提出相关新的研究课题和方向；最后，还有利于国际医学资源的共享，促进针灸事业的发展。 本研究结果表明，针刺疗法在脑卒中后患者的治疗中,无论联用何种针刺疗法,均能明显改善缺血性脑卒中后患者日常生活能力，较康复治疗组优越。但目前关于针刺疗法改善缺血性脑卒中后患者BI的临床随机对照研究仍存在一些问题，导致研究受人为主观因素干扰，而降低了数据的客观性、真实性及可靠性。

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