魏 君, 苏银霞， 李豫凯， 朱 筠， 王淑霞， 王育珊， 孙高峰， 周 红， 姚 华

(1新疆医科大学公共卫生学院， 2新疆医科大学健康管理院, 3新疆医科大学， 乌鲁木齐 830011； 4新疆医科大学第一附属医院， 乌鲁木齐 830054；5新疆乌鲁木齐市疾病预防控制中心， 乌鲁木齐 830001； 6新疆乌鲁木齐市新市区疾病预防控制中心， 乌鲁木齐 830011)

2型糖尿病(type 2 diabetes mellitus ,T2DM)的高发病率使其成为全球的公共卫生问题[1],而社区卫生服务被世界卫生组织公认为是控制T2DM最有效的措施[2]。针对糖尿病的管理防治模式被医学界所关注。2005年，中国疾病预防控制中心(China Center for Disease Control and Prevention，CDC)提出中国医院-社区一体化的防治模式。乌鲁木齐市为了适应糖尿病患者对医疗卫生服务的需求[3]，借鉴首批实施“医院-社区一体化管理模式”(由医院、区卫生局，区疾控，社区卫生服务中心组成的综合防治服务网络)管理T2DM的成功经验，在高新技术开发区开展该模式的应用，由于试点医院的地理位置不利于患者逐级转诊，本研究采用“三一”模式(是基层社区与三级医院的双向转诊)对乌鲁木齐市新市区T2DM患者进行管理，评价新市区应用模式的现状并对结果进行分析，为后续提供数据支持并改善管理薄弱部分。

1 资料与方法

1.1研究对象采用整群抽样，选取2017年3-9月乌鲁木齐市新市区已经成功建档的T2DM患者为研究对象。纳入标准：乌鲁木齐市本地户口，即常住人群。排除流动人口，排除久病卧床等无法完成转诊人群。

1.2研究方法模式具体管理方式：“三一模式”三级医院同社区卫生服务中心建立防控体系。在社区由社区人员管理责任到户，定期入户患者家中，对患者进行糖尿病知识的宣讲及血糖的测量、调整用药、生活方式指导，以及组织糖尿病大讲堂等。两次随访血糖管控不理想，则由绿色通道转诊至新疆医科大学第一附属医院内分泌科，待病情稳定后连档案转至社区服务中心。由社区继续进行干预及管理。2017年3-6月的管理效果评价已完成，已对研究人群管理结果进行初步评价。至2017年9月随访结束，宏观评价6个月的管理结果及危险因素分析。

1.3评价指标根据2013版中国2型糖尿病指南定义评价标准[4]，空腹血糖(fasting blood glucose，FBG)4.4～7.0 mmol/L且餐后两小时血糖(2 hours postprandial blood glucose，2 h PBG) <10.0 mmol/L为血糖达标。血脂是总胆固醇(total cholesterol，TC)<4.5 mmol/L；甘油三酯(triglyceride,TG)<1.7 mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇(high density lipoprotein-cholesterol,HDL-C)(mmol/L)：(男>1.0,女>1.3)，低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein-cholesterol,LDL-C)(mmol/L)(未合并冠心病<2.6，合并冠心病<1.8)为血脂达标。血压是收缩压(systolic blood pressure，SBP)<140 mmHg,舒张压(Diastolic blood pressure，DBP)<90 mmHg为血压达标。综合达标为血糖、血脂、血压均达标。

2 结果

2.1研究对象一般情况自建档时至管理3个月共有7 872例研究对象，至此次随访失访321人，其中男性3 721人，女性3 830人；平均年龄为(67±9)岁。疾病影响因素情况：有1 329名吸烟患者，占研究人群的17.6%，饮酒1 194名，占15.8%。体质指数(BMI)为(25.90±6.42)kg/m2。疾病干预：有4 608例患者服用降糖药物，2 543例使用胰岛素降糖，其中规律服药或注射胰岛素的有6 291人，占用药人群的89.9%，192人间断服药，占2.6%，有1 075人不服药，占15.1%。依从性分析：331人与医生配合较差，2 226人一般遵医嘱。有4 818人(63.81%)态度积极配合。

2.2并发症情况T2DM合并高血压的有3 067名，占总人群的40.62%，高血脂593名，占7.85%，冠心病323名(4.27%)，视网膜病变183名(2.42%)，卒中154名(2.03%)，神经病变145名(1.92%)，64名合并肾病(0.84%)，55例有糖尿病足(0.72%)。

2.3阶段管理情况自建档至3个月以及6个月的随访结果显示， FBG与2 h PBG差异有统计学意义(P<0.01),血糖管理降糖有效；SBP、TG、HDL-C水平差异有统计学意义(P<0.05)，DBP、TC、LDL-C水平差异无统计学意义(P>0.05)，收缩压管理有效，血脂管理效果不明显，见表1。

2.4随访结果的多因素分析血糖控制不满意者1 193例，占研究人群的15%，其中有2例患者在管理期间出现并发症。按转诊机制血糖两次控制不达标转诊至新疆医科大学第一附属医院，其中有457例因个人原因转诊未就诊，此次随访结果显示：一周运动>4次，每次运动时间>30 min，以及不吸烟为随访结果满意的保护因素，主食摄入量>200 g为危险因素，见表2。

表1 阶段管理情况比较

表2 随访结果的多因素Logistic回归分析

3 讨论

T2DM流行病学上的发病率增加以及我国人口老龄化的加快使得它成为慢病管理的一个难题。新疆借鉴上海等地开展“3-2-1”三级医院转诊至二级医院最终至社区卫生服务中心进行管理干预的成功经验，在乌鲁木齐市新市区试点医院与试点社区的地理位置采用“三一模式”(医院-社区一体化管理)。该模式管理的应用现状是：血糖降糖有效，收缩压管理有效，血脂管理效果不明显。李伟芳等[5]学者指出：老年T2DM患者的并发症发生时间提前因LDL-C降低引起。而本研究中LDL-C(F=1.56，P>0.05)差异无统计学意义，血脂异常是动脉粥样硬化性心血管疾病最重要的危险因素，动脉粥样硬化性心血管的死亡率也会因血糖控制不佳而增加，有研究指出即使有良好的血糖控制和平稳的血糖值，2型糖尿病患者的死亡风险仍然是正常人群的2倍。在2型糖尿病中血脂水平的变化会成为疾病的重要影响因素，治疗重点之一就是稳定血脂水平。本研究结果显示收缩压管理有效，高血压会使T2DM患者的心脑血管风险增加[6]。而目前T2DM合并高血压的患者数量呈上升趋势，模式管理有效具有较大的现实意义。本研究通过多因素分析得出一周运动>4次，每次运动时间>30 min，以及不吸烟为随访结果满意的保护因素，主食摄入量>200 g为危险因素，说明运动可以在一定程度上降

降低血糖水平[7]。因此社区人员应对患者及其家庭的饮食生活习惯做持续、正确的指导干预，由于普通居民在日常生活中的碳水化合物摄入均过高，改变其饮食结构并非一朝一夕可以完成，社区人员除了指导居民接受正确的生活方式外，还应督促居民长期坚持良好的习惯，才能达到改善疾病影响因素的目的。本研究随访结果中，血糖控制不满意的患者 1 193人，457人未完成转诊，提示今后在转诊机制上应做进一步改善以提高患者的依从性。希望在将来的干预管理工作中，在血糖控制结果有效的前提下，使血压及血脂的管理效果增加。

综上所述，持续对模式的管理效果进行评价分析，可直观得出管理的结果，并开展不同阶段的评价，改善，优化实施及再评价，从而得到适合、最优的特色化模式。本研究针对T2DM患者的管理控制，后续会持续关注评价应用效果。