涂晓文

随着社会经济的发展，人民生活水平的提高，老龄化越来越严重，一些重症肾脏疾病和一些重症非肾脏疾病也越来越多，如多脏器功能衰竭、地震导致的挤压伤、热射病、横纹肌溶解综合征等。对应这些疾病，连续性肾脏替代疗法功效卓然，越来越广泛地用于复杂性急性肾功能衰竭（ARF）患者的治疗，尤其是合并多脏器功能障碍综合征（MODS）患者，并且有取代其他肾脏替代治疗之势。医疗界有人称其为“体外循环生命支持系统”。

什么是CRRT治疗

连续性肾脏替代疗法的英文首字母缩写CRRT，是指所有连续、缓慢清除水分和溶质的治疗方式的总称。最早应用于急性肾功能衰竭的治疗，采用每天连续24小时或接近24小时的连续性血液净化疗法以替代受损的肾功能。近年来CRRT技术日趋成熟，其临床应用远远超过了肾脏替代治疗领域，已扩展到临床各种危重症的抢救。这一技术在国外ICU中普遍地得到使用，临床疗效评价日益肯定。

连续性血液净化技术的发展

1977年德国学者Kramer创造了连续性动静脉血液滤过（CAVH）技术，首次使人们摆脱了传统的间歇性血液透析（IHD）的观念，进入了“连续性”治疗的技术领域，并由此衍生出了一系列更先进的连续性血液净化技术（CBP）。近年来，连续性肾脏替代治疗（CRRT）技术日益成熟。与传统的血液透析疗法（HD）相比，CRRT在很大程度上克服了间歇性血液净化所存在的“非生理性”治疗缺陷。

CRRT技术主要有六大类：连续性静脉一静脉血液滤过技术（CVVH）；连续性动一静脉血液透析滤过技术（CAVHDF）；连续性静脉一静脉血液透析滤过技术（CVVHDF）；缓慢连续性超滤技术（SCUF）；连续性高流量透析（CHFD）；高容量血液滤过（HVHF）技术等。

CRRT系列技术五大显著特点及优势

CRRT技术通过体外循环干预的方法，清除循环中（部分组织中）存在的一些致病性介质，解除对生命的威胁，同时又有效的维护“内环境平衡”，即包括血流动力学、酸碱、水钠电解质乃致代谢平衡和免疫功能、细胞功能，从而为后续的病因疗法创造条件，争取时间。

CRRT具有五大显著特点：

1.血流动力学稳定：能缓慢、连续、渐进地清除水分，对血流动力学影响小。

2.液体平衡：可随时清除过多的液体，精确调控容量负荷，保持液体平衡，不会加重ICU中复杂性ARF患者原有的危险因素。

3.溶质清除率高：保持更加符合生理状况，缓慢、连续性清除溶质。在整个治疗过程中，CRRT清除的尿毒症毒素累积量明显优于IHD。

4.营养支持：能满足大量液体摄入，利于营养支持治疗及静脉用药。

5.清除炎症介质：对毒性及炎性介质清除作用好，通过对流和吸附，可清除各种中、小分子量的炎性介质，调节机体免疫平衡，保护内皮系统功能。

CRRT系列技术可提供的九大临床疗效

通过临床治疗观察和证实，CRRT系列技术可应用于14个临床科室，包括腹部外科、呼吸内科、心胸外科、心血管内科、骨科、老年科、烧伤科、神经内科、神经外科、血液病科、妇产科、肿瘤内科小儿科、消化科，具有九大临床疗效：

1.在无尿情况下，维持水电解质平衡，控制氮质血症。

2.在无尿情况下，能顺利地进行静脉药物治疗，补充营养。

3.在机体内稳功能低下时，保持稳定的血流动力学。

4.在血流动力学不稳定，存在出血倾向时，仍能顺利进行体外循环操作。

5.能较快地消除各类顽固性水肿。

6.控制高热及其所带来的高代谢。

7.不断清除循环中存在的致病性物质，包括细胞因子、抗原、抗体、免疫复合物、急性蛋白质等。

8.不断清除循环中的某些中分子物质，如胆红质、多肽、脂蛋白等（选择性及非选择性）。

9.不断清除循环中的已与白蛋白结合的分子。

CRRT系列技术的七大临床适应征

1.急性肾功能衰竭及慢性肾功能衰竭常规血透效果差时，是CRRT最基本的适应征。

2.系统性炎症反应综合征（SIRS）往往会引起多脏器功能障碍综合征（MODS），应用CRRT可降低或清除炎症因子及介质，从而减少MODS的发生率。

3.急性坏死性胰腺炎属于全身炎症反应综合征（SIRS）的一种，CRRT具有很强的指征，可以改善急性坏死性胰腺炎导致的免疫麻痹现象，显著降低急性胰腺炎时的细菌转位和内毒素血症。

4.急性肺损伤。CRRT可清除大量血管外肺水，纠正肺间质和肺泡水肿，清除肺部的炎症介质等。

5.暴发性肝功能衰竭常合并颅内高压，是导致患者死亡的重要原因。CRRT可较好解决这一问题。

6.充血性心力衰竭。CRRT技术中的持续性缓慢超滤可缓慢的除去体内过量储留的体液，并可阻断上述恶性循环，故可很好的治疗充血性心力衰竭。

7.其他适应征，包括乳酸酸中毒、水电解质平衡紊乱、难以纠正的高热、农药中毒及各种药物中毒等。

CRRT技术临床应用还有很长的路要走 早期应用CRRT清除炎症介质和维持体液平衡，对全身炎症综合征（SIRS）、多器官功能障碍综合征（MODS）、急性坏死性胰腺炎、严重创伤、感染和烧伤等疾病的病理产生影响，调控炎症反应阻断其发展，可能是防治多脏器功能障碍综合征的关键，从而扩大了CRRT临床应用范围。还有人将CRRT应用于心肺手术和治疗急慢性心功能衰竭，可以减少器官水肿，增强心肌收缩力，改善肺水肿。

临床对CRRT认识上有几个误区需要纠正。CRRT不是肾脏病治疗专用的技术，而是适用于多种危重病例；CRRT的治疗机制是多方面的，不是单纯替代肾脏，也不是单纯的从循环中清除有害物质（清除、調节内环境，置换组织间隙液）；CRRT是一组综合性措施，不同病情有不同的组合，但“连续性”是十分重要的。

决定开始CRRT治疗时机应依据患者临床病情，而不足依据生理指标是否达到尿毒症水平。水负荷比氮质血症更重要，否则，如患者发展到多脏器功能障碍综合征阶段，则治疗已晚。大量文献证实，早期或预防性CRRT能更好地控制危重症患者水电解质及酸碱平衡，促进肾功能恢复，改善预后。

作为一种“体外循环治疗技术”，CRRT已经在重危病症救治中显示出它独特的疗效，其作用机制已远远超出人们所熟悉的超滤、脱水、清除、补充置换液等范畴。持续稳定地调整内环境，使CRRT能调整免疫细胞、内皮细胞、上皮细胞的功能，摆脱病理状态某些内环境的干扰，为机体的恢复创造条件。当然，CRRT的作用机制及潜在的临床治疗效果还有待更多的研究。