彭武江

妊娠期问的糖尿病有两种情况，一种为妊娠前已确诊患糖尿病，称“糖尿病合并妊娠”；另一种为妊娠前糖代谢正常或有潜在糖耐量减退，妊娠期才出现或确诊的糖尿病，又称为“妊娠期糖尿病（GDM）”。

妊娠期糖尿病的“五驾马车”包括妊娠糖尿病教育、营养（饮食）治疗、药物治疗、运动治疗、血糖监测，今天我们主要谈及营养（饮食）治疗及运动治疗。

营养治疗的原则建议是①少量多餐，做到定时定量；②精细粮合理搭配，品种多样化；③增加膳食纤维的摄入；④饮食清淡，限盐限油；⑤合理控制体重及体重增长。具体内容有以下几项。

推荐营养摄入量

1.每日总能量摄入：每日总能量摄入应基于孕前体重和孕期体重增长速度来计算。一般来说，孕早期平均体重增加0.5～2公斤；妊娠中期平均体重增加2～6公斤；妊娠晚期平均体重增加3～6公斤。虽然需要控制糖尿病孕妇每日摄入总能量，但应避免能量限制过度（孕早期不少于1500千卡/日，孕晚期不少于1800千卡/日）。双胎妊娠在单胎基础上每日适当增加200千卡的营养摄入。

2.碳水化合物推荐摄入量：碳水化合物的推荐摄入量宜占总能量的50%～60%，每日碳水化合物不低于150克，對维持孕期血糖正常更为合适。碳水化合物摄入不足可能会导致糖尿病酮症的发生，对母亲和胎儿都会产生不利影响。应尽量避免食用蔗糖等精制糖。等量的碳水化合物食物选择时，应优先选择低血糖指数的食物。

3.蛋白质推荐摄入量：推荐饮食中的蛋白质占总能量的15%～20%或每公斤体重1.0～1.2克/日为宜，能够满足母体的孕期生理调节及胎儿生长发育之所需。

4.脂肪推荐摄入量：推荐膳食脂肪量占总能量百分比为25%～30%。但应适当限制饱和脂肪酸含量较高的动物油脂、红肉类、椰奶、全脂奶制品等。糖尿病患者饱和脂肪酸摄入量不应该超过总摄入量的7%，而单不饱和脂肪酸含量丰富的橄榄油、山茶油、玉米油等应占脂肪供能的1/3以上。减少反式脂肪酸摄入量能够降低低密度脂蛋白胆固醇，增加高密度脂蛋白胆固醇。所以，妊娠期糖尿病的孕妇应减少反式脂肪酸的摄入。

5.膳食纤维是不产生能量的多糖：建议每日膳食纤维的摄入总量为25～30克。可溶性纤维包括燕麦、荞麦、水果中的果胶、海藻类中的藻胶及魔芋制品等人工提取物。不可溶性纤维包括谷物的表皮（粗粮）、水果的皮核、蔬菜的茎叶、玉米面等。建议糖妈妈适当多食用豆类和新鲜蔬菜等富含纤维素的食物。

6.补充维生素及矿物质：妊娠时对铁、叶酸、维生素D的需要量增加了一倍，钙、磷、硫胺素、维生素B6的需要量增加了33%～50%，锌和核黄素的需要量增加了20%～25%，维生素A、B12、C和能量、硒、钾、生物素、烟酸的需要量增加了18%左右。因此、建议在妊娠期有计划地增加富含维生素B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物，如瘦肉、家禽、鱼、虾和奶制品、新鲜水果和蔬菜等。

7.非营养性甜味剂使用：目前对此的相关研究非常有限（证据等级：专家共识）。美国FDA批准的孕妇可用的5种非营养性甜味剂，分别是乙酰磺胺酸钾、阿斯巴甜、纽甜、食用糖精和三氯蔗糖。

此外，餐次合理安排、少量多餐、定时定量进餐，对血糖控制非常重要。早、中、晚三餐的能量应控制在10%～15%、30%、30%。三餐间要适当加餐，加餐点心或水果的能量可以在5%～10%，有助于预防餐前的过度饥饿感。防止尿酮体的出现。

膳食计划必须实现个体化，要根据文化背景、生活方式、经济条件和教育程度进行合理的膳食安排和相应的营养教育。

营养治疗中常见的误区

1.汤非常有营养，可以补充胎儿营养：凡是促进食物糊化速度进而加快食物消化速度的饮食习惯都会导致血糖的上升。因此，患者进餐的顺序最好是先吃蔬菜，再吃肉类，最后吃淀粉类食物。什么时候饮用汤水尤其需要注意，最好足饭前半小时喝汤饮水，饭后1小时内不要喝汤饮水。在进餐过程中，尤其不要用汤汁泡饭吃，牛腩汁泡饭可以说是控制血糖的大忌。这些饮食习惯都会使血糖上升得很快。如果实在想喝汤，可在餐后两小时加餐喝汤。另外我们也不建议摄入燕窝、鱼胶等对胎儿生长发育没有帮助的食物。

2.妊娠期糖尿病不能吃水果：很多妊娠期糖尿病的孕妇都误以为患上糖尿病后就不能再吃水果，事实上是可以吃水果的。不过需要遵循以下几个原则：①在血糖控制比较“理想”时吃水果。②控制数量，全天不超过200克。③吃水果的时间最好是两餐之间，一般建议下午。④在水果种类上，应多选择血糖指数低和糖分低的水果。⑤注意监测进食后的血糖情况，并根据血糖情况选择适宜水果。⑥食入的水果应计算在全天总热量之内。

3.南瓜、胡萝卜、番石榴可以降血糖：研究发现，南瓜的血糖生成指数高达75，胡萝卜的血糖生成指数高达71，都属于高血糖生成指数食物，不利于血糖的控制。因此，妊娠期糖尿病孕妇不宜多吃南瓜和胡萝卜。没有可以降血糖的食物，只有不快速引起血糖升高的食物。

4.主粮吃得越少，血糖控制越好：主食摄入不足，总能量无法满足机体代谢需求，会导致体内脂肪、蛋白质过量分解，身体消瘦、营养不良，甚至产生饥饿性酮症而影响宝宝的正常发育。同时，容易让人误以为已经控制了主粮的量，而对其他（油脂、零食、肉蛋类）食物不加控制，使每日总能量远远超过控制范围。

运动指导

在饮食控制的同时，还应配合个体化的合理运动。临床发现，坚持长期有规律的运动锻炼，有利于提高妊娠期糖尿病孕妇对胰岛素敏感性，从而控制血糖，改善脂肪代谢紊乱，减少和延缓糖尿病慢性并发症的发生和发展，有利于母胎健康。运动类型要根据孕妇有无并发症、年龄、体力等，选择适当有氧运动。一般建议于餐后30分钟开始进行运动，每次约30分钟（散步1500米）为宜。