洪昭展

广东省阳江市人民医院泌尿外科，广东阳江 529500

腹腔镜下保留肾单位是目前微创外科发展的结果，在微创技术中以尽量减少患者的手术创伤作为主要治疗原则，因此，对于肾肿瘤患者的治疗目标是：在保证治疗效果的同时减少患者创伤程度，由此可见，选择怎样的阻断肾动脉血管技术是十分重要的。腹腔镜技术在近年来不断得到发展和改进，腹腔镜肾部分切除术也随之得到应用，将腹腔镜肾部分切除术应用治疗局限性肾肿瘤患者的频率越来越高，而如何有效切除肿物和保护肾脏功能仍是医学研究热门问题。肾部分切除术中保护肾功能是最为关键的治疗目标，本研究旨在对肾肿瘤患者分别行腹腔镜下高选择性肾动脉分支阻断和肾动脉总干阻断,以此分析腹腔镜下高选择性肾动脉分支阻断肾部分切除术的临床意义，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择肾肿瘤患者，共计40例，2016年8月1日～2017年7月31日是此次研究时间选取阶段，把适于行肾部分切除的小肾癌患者随机分成两组，研究组、对照组。纳入标准：患者在手术进行之前均予以了CT增强、CT尿路成像检查；患者自愿签署了参与此次研究的同意书；符合医学伦理委员会要求，经过医学伦理委员会批准。排除标准：患有精神疾病史；临床资料不完整。研究组患者20例，男女比例13∶7；最小年龄41岁，最大年龄61岁，平均（51.6±6.1）岁；按照肿瘤不同发生位置又分为：左侧患者12例、右侧患者8例；对照组患者20例，男女比例12∶8；最小年龄40岁，最大年龄62岁，平均（51.6±7.0）岁；按照肿瘤不同发生位置又分为：左侧患者13例、右侧患者7例；组间患者一般资料数据指标匹配比较差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

研究组接受腹腔镜下高选择性肾动脉分支阻断肾部分切除术，对照组接受传统的腹腔镜下肾动脉总干阻断的肾部分切除术。

研究组患者全身麻醉后，健侧卧位，同时将腰桥抬高；在腰部（患侧）入路4孔，并建立后腹腔操作空间，取得1.60～2.00kPa之间的气腹压力；明确腰大肌，将腹膜与Gerota筋膜外脂肪组织有效分离，将Gerota筋膜打开，对肾门周边的脂肪组织进行分离（肾段动脉、肾动脉、前后支）；游离肾动脉，明确异位动脉、肾动脉分支。待游离肾动脉后将肾脏肿瘤分离；分离约1cm左右的肾段动脉，将2g的肌苷予以快速输入，之后阻断肾段动脉。在肿瘤边缘将肿瘤完整剪下，使用双极电凝进行止血处理。若存在肾集合系统损伤情况，则用可吸收线予以缝合修补；开放动脉，对创面是否存在活动性出血情况进行观察。若肿瘤距离集合系统相对较近，则手术中置入输尿管导管，待缝合完毕之后，逆行输入美蓝，若在输入过程中发现美蓝溢出，则加强缝合。取出标本同时放置肾周引流管。

对照组分离肾蒂处，完全阻断肾动脉，其他步骤与研究组大致相似。

1.3 观察指标

分析组间患者并发症（皮下气肿、切口感染）发生率、肿瘤复发率、热缺血时间、肠道功能恢复时间、住院时间。分析术后1个月、3个月肾功能好转率。

1.4 统计学处理

统计分析此次研究的观察项目，即患者并发症（皮下气肿、切口感染）发生率、肿瘤复发率、热缺血时间、肠道功能恢复时间、住院时间数据指标，SPSS21.0为统计分析软件，热缺血时间、肠道功能恢复时间、住院时间数据指标均为计量资料，以（±s）表示，采用t检验；并发症（皮下气肿、切口感染）发生率、肿瘤复发率数据指标均为计数资料，以百分比表示，采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者并发症发生率、肿瘤复发率数据结果

研究组患者肿瘤复发率数据指标低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组与对照组之间的并发症（皮下气肿、切口感染）发生率数据差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 并发症发生率、肿瘤复发率分析[n（%）]

2.2 热缺血时间、肠道功能恢复时间、住院时间数据结果

研究组患者热缺血时间、肠道功能恢复时间、住院时间数据指标均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 热缺血时间、肠道功能恢复时间、住院时间分析表（±s）

表2 热缺血时间、肠道功能恢复时间、住院时间分析表（±s）

组别 热缺血时间（min）住院时间（d）研究组 15.21±5.32 2.01±0.62 8.21±2.11对照组 30.02±3.06 3.96±0.95 14.96±3.66 t 10.79 7.69 7.15 P 0.00 0.00 0.00肠道功能恢复时间（d）

2.3 术后1个月、3个月肾功能好转率数据结果

研究组术后1个月、3个月肾功能好转率分别为：60.00%（12/20）、85.00%（17/20）；对照组术后1个月、3个月肾功能好转率分别为：25.00%（5/20）、50.00%（10/20）。术后 1个月两组比较，χ2=5.01，P=0.03；术后 3个月两组比较，χ2=5.59，P=0.02。

3 讨论

术中通过阻断该分支减少其所支配肾段的血供后再行肾部分切除具有较大的临床应用优势性，即不会对其他正常肾组织的血供造成影响，又可以对肾功能有效保护，大大降低了术后患者肾功能不全的发生率，并且，有利于手术操作者有更多的时间对肿瘤及肾的创面进行处理，以此降低手术并发症发生的几率和恶性肿瘤的切缘阳性发生率[1]。

据相关的文献资料显示，在手术中肾脏缺血时间会影响患者术后的肾脏功能；有研究显示，对接受腹腔镜肾部分切除术治疗的患者进行资料分析，认为必须将肾脏缺血时间予以控制在40min之内，否则术后患者会发生严重的肾功能受损情况；也有研究者通过对比分析患者资料，认为缺血时间应控制在25min之内；有研究者通过多变量分析认为，缺血时间应控制在30min之内，其能够在最大程度上降低对肾功能的影响；由此可见，如何在手术中更好的保护肾功能成为了决定临床预后情况的关键所在[2-3]。腹腔镜肾部分切除术的术中操作不需要涉及整个机体肾脏部位，只局限于肾脏的某个部分，正是由于这个术式特点使用高选择肾动脉分支阻断成为可能，有相关的资料显示，与动脉主干阻断相比，使用高选择肾动脉分支阻断的患者，其术后肾小球滤过率的下降幅度明显更小[4]。

保护肾功能应尽量保证其余机体肾脏组织的正常血供，有研究者认为选择性肾段动脉阻断的技术要点在于：对所在肾段的肿瘤予以分离其供血动脉，同时予以选择性阻断[5-8]。高选择肾动脉分支阻断技术成功避免了全肾脏缺血情况的发生，能够促进肾功能尽快恢复。高选择肾动脉分支阻断技术可以有效保持其余肾组织的血供情况，能够在实施肾部分切除术的过程中阻断供应肾脏肿瘤的动脉分支（第三极）[7-9]。

掌握高选择肾动脉分支阻断技术的重点环节是了解肾动脉分支情况，并在手术中对肾动脉分支予以充分游离，同时配合介入超声对肿瘤进行明确定位，以此观察肿瘤供血的具体情况；由此可见，实施高选择肾动脉分支阻断技术的前提基础是了解肾动脉解剖分布情况[10-12]。肾实质主要是由5个分支进行供血的（由肾动脉主干发出），且各个分支之间无交通。在手术实施之前，予以CTA三维血管重建技术明确内部的三维解剖关系（肿瘤、分支动脉、肾盂肾盏）是十分重要的，其有利于手术中分离分支动脉和选择具体的阻断位置[13-15]。

此次研究中，研究组患者热缺血时间（15.21±5.32）min、肠道功能恢复时间（2.01±0.62）d、住院时间（8.21±2.11）d、肿瘤复发率（10.00%）数据指标均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）；研究组（10.00%）与对照组（15.00%）之间的并发症（皮下气肿、切口感染）发生率数据差异无统计学意义（P＞0.05）。由此可见，肾动脉分支阻断能够对正常区域肾单位予以保护，与此同时，对肾实质予以免打结缝合能够大大缩短热缺血时间，行高选择性肾动脉分支阻断技术能够缩短患者的肠道功能恢复时间、住院时间，减轻治疗痛苦，促进疾病康复；同时降低肿瘤复发率，不会额外增加患者的并发症发生率，以此降低肾功能损害的发生率，以此方便手术操作者处理肿瘤。

总结上述数据结果与相关文字讨论，可得：在腹腔镜肾部分切除术中行高选择性肾动脉分支阻断技术具有一定的安全性，能够降低肿瘤复发率、缩短患者热缺血时间、肠道功能恢复时间和住院时间，促进患者尽快康复。