吴隽

摘要：中国古代在为下层百姓提供医疗帮助，解决养老及疾病治疗问题方面有很好的传统。汉代是将养老敬老法规完善化的时代。汉代较常见的办法是设置医治场所并“赐药”。北魏孝文帝在无意中开启了古代国家“全民免费治疗”的先河。唐代建立了“悲田养病坊”与“州境巡疗”制度，宋代建立了“惠民药局”与“安济坊”，方便了下层百姓的就医。宋朝确立的“以国有医院为主渠道，慈善医院为辅”的穷人医疗体系，对元、明、清后世都产生了十分重要的影响。

关键词：下层百姓；医疗帮助；养老敬老法规；免费治疗；历史影响

进入文明社会以后，有了私有财产，社会必然分化为富人与穷人；当然，富人与穷人是随时都在发生变化与转化的。作为统治者，不能只考虑富人的利益，还必须关心、帮助处于社会下层的穷人，社会才能稳定、和谐发展，统治的基础才能长期存在。人有生老病死，关心、帮助穷人最重要的就是提供医疗帮助，解决养老及疾病治疗问题，而在这方面，中国古代可以说是长期坚持的。

一、养老敬老法规的产生

古代对下层百姓的医疗帮助是与为中华民族繁衍昌盛作出巨大贡献的中医药学的发展相一致的，首先就是解决更需要医疗帮助的养老敬老问题。

是人就要老。人类社会的存在和发展，既要迎接新生命，也要让老者有尊严地离去，所以就产生了养老问题。正如《周礼·地官·大司徒》所说：“以保息六养万民：一曰慈幼，二曰养老”。养老问题起源于原始社会末期，夏商两代加以继承和改进，到西周时在制度上有了相关的规定。

《礼记》是研究中国秦汉以前的古代社会情况、典章制度和儒家思想的重要著作。《礼记·王制》记载的是统治者每年必须做的事情，其中说：“凡养老，有虞氏（舜）以燕礼，夏后氏（禹）以飨礼，殷人以食礼，周人惰而兼用之。五十养于乡，六十养于国，七十养于学。……有虞氏养国老于上庠，养庶老于下庠，夏后氏养国老于东序，养庶老于西序。”“国老”“庶老”是负责教育的长者，“庠”“序”就是供国老庶老教育学生的场所。而“燕礼”“飨礼”“食礼”，原为古代的礼制，指选择年老而贤能的人，按时供给酒食，并加以礼敬。这些尊敬老人的礼节说明西周规定按年龄大小由地方或国家分别承担养老责任，在政策上，不仅中央要负责养老，地方也要负责养老。凡年满五十的则养于乡遂之学，年满六十的则养于国学中的小学，年满七十的则养于国学中的大学。这种养老制度，自天子以达诸侯，都是相同的。不过一国的长老，由诸侯致养，若是天下的长老，则由天子致养。

西周养老“按长幼之序，定尊卑之礼”，不仅鉴于老年人积累有丰富的知识经验，更出于宗法的等级社会的需要，正如《王制》所说：“养耆老以致孝。”《礼记·乡饮酒义》也说：“民知尊长养老而后能入孝弟；民入孝弟，出尊长养老，而后成教；成教而后国可安也。”这就是西周重视养老制度的根本原因。

汉代是将养老敬老法规完善化的时代。

汉代养老敬老教育在继承先秦相关法规的基础上有了很大的发展，这与汉代皇帝重视养老敬老有很大的关系。刘邦在汉王三年（公元前204年）就颁布了一条提高老年人社会地位和生活质量的诏令：“举民年五十以上，有修行，能率众为善，置以为三老，乡一人。择乡三老一人为县三老，与县令、丞尉以事相教，复勿徭戍。以十月赐酒肉。”这道诏令是汉代最早的“养老令”。

汉王朝将“以孝治天下”定为基本国策，朝廷将成书于先秦，集中论述儒家“孝道”的《孝经》列为经典，命天下诵读，让《孝经》起到了指导尊老养老的重要作用。

汉文帝时期重申了“养老令”的重要性，强调“老者非帛不暖，非肉不饱”，规定凡年在八十岁以上的老人，每月赐给粟米一石，肉二十斤，酒五斗；年九十岁以上的再每月加赐布帛二匹，棉絮三斤，以保证老年人衣食无忧，颐养天年。汉武帝时期颁布实施了养老令的配套制度《受鬻法》——“给米粟以为糜鬻”，强调了乡里以年龄、朝廷以爵位排定尊卑、贵贱的礼制习俗和社会制度，以期保障老年人的合法权益。到了成帝建始年间，又将享受这种法定待遇的老人最低年龄降到了七十岁。每年秋天，由地方官府对高龄老人进行登记造册，举行隆重的授杖仪式。《后汉书·礼仪志》就记载：“仲秋之月，县、道皆案户比民，年始七十者，授之以玉杖，哺之糜粥。八十、九十，礼有加赐。”从这个记载来看，汉代的养老敬老，比较务实。

随着以后历任皇帝的大力倡导和不断补充，汉代的养老、敬老制度不仅形成了较为完备的法律体系，历经四百余年而不衰，而且一直坚持给不论贫富的七十岁以上的老年人发老年证——鸠杖，以彰显其崇高地位和国家的优待政策。这也是汉朝最让老人有尊严、觉得幸福的地方。为了保证鸠杖的权威性，汉朝还出台了相应的法规——《王杖十简》《王杖诏令册》。

《王杖十简》《王杖诏令册》以法律的形式规定了王杖持有者享受的政治、经济以及社会生活等待遇。概括起来主要有：

政治方面的待遇。《王杖诏令册》规定：“高年赐王杖，上有鸠，使百姓望见之，比于节。”王杖持有者享有比同六百石官員的政治待遇，相当于小县的县令，还享有可以行走于皇帝专用的驰道旁道和出入官府的特权。所以，普通百姓远远望见老人手持雕有鸠首的王杖缓缓而来，就犹如看到朝廷使者手持天子节信一般，当毕恭毕敬，不敢有所怠慢。

经济方面的待遇。《王杖诏令册》规定：王杖持有者种田不交租赋，经商不交税赋，特别是一些没有子女的孤寡老人可以在市场卖“酒醪”，即从事特种行业经营；对于那些出于爱心和同情心愿意赡养孤寡老人的家庭，各级官府必须大力予以扶持和资助。

法律方面的待遇。《王杖十简》和《王杖诏令册》中规定，凡年龄在七十岁以上的老人，除了首谋杀人和伤害人外，其他罪行都不予起诉，不予追究；八十岁以上犯罪的老人因在世之日无多，一律免于追究。对于歧视和虐待老人、侵犯持杖者合法权益的，一律视为不法行为予以严厉惩处，比如有敢辱骂、殴打手持王杖老人的，无论是平民百姓还是朝廷官吏，均以大逆不道罪处以“弃市”的极刑，也就是先斩首然后暴尸街头示众，以儆效尤。

汉代的养老法令与王杖制度是中国历史上最早的老年人权益保护法。受汉代的影响，后来各朝各代对老人的待遇都有不同程度的体现，例如著名的北魏孝文帝，在问民疾苦，关爱下层百姓尤其是在养老、敬老方面，几乎年年都有或减免徭役，或宴请年高者，或赏赐粮食衣服，或赐予年高者官爵的活动，《魏书》对此有详细记载，如：延兴三年（公元473年）十一月，孝文帝“诏以河南七州……年八十已上，一子不从役”。在怀州，“所过问民疾苦，赐高年、孝悌力田布帛”。太和元年（公元477年）十月，于太华殿宴请京城七十岁以上的耆老们，并赏赐给他们衣服。后孝文帝又诏令七十岁以上的老人一个孩子可以不从役。在中国传统思想（如儒、墨、道等思想）的熏陶下，再加上当政者的身体力行，中华民族逐渐形成养老、敬老的传统美德，且得以长期传承。

二、从“赐药”到方便群众就医

早在上古时期的周代，考虑到百姓的疾病就医问题，朝廷就已设有专门为百姓服务的医官。《周礼·天官》记载，周代分医学为四科，即食医，疾医，疡医，兽医，而“疾医”的职责就是“掌养万民之疾病”。

老百姓尤其是下层百姓的就医问题一是要方便就医，二是要看得起病，所以较常见的办法是设置医治场所并“赐药”。

从秦汉到清末的历代相关史料，几乎所有朝代史书上都有设置医治场所并赐药的记载。

西汉的皇帝大都开展过设置医治场所并赐药的活动。如元始二年（公元2年），不少地方发生旱灾，并发蝗灾，黄河一带瘟疫流行，尤以青州（今山东境内）地区最为严重。当时的皇帝汉平帝刘衍年仅10岁，把持朝政的王莽便以皇帝和朝廷的名义，在各地设置医治场所，配备医生、药物，为灾民免费发药，提供医疗服务。此即《汉书·平帝纪》中所记载的“为置医药”。这是中国历史上第一个公立的临时防疫医院；只是它的具体称谓当时并无记载。

“赐药”并不是一种制度，而是带有慈善性质的“仁政”，一般都发生在瘟疫、传染病流行的时期，因此有一定的随机性。尽管如此，它毕竟在下层百姓最需要医药的时候出现了，也在一定程度上解决了老百姓看不起病的问题。

东汉延熹五年（公元162年），出现了专门免费给士兵治病的“庵庐”。《后汉书·皇甫规列传》记载：“（皇甫）规亲入庵庐，巡视将士，三军感悦。”“庵庐”即当时军队中的医疗组织。爱惜士兵的皇甫规不仅建立野战医院为士兵免费治病，还“亲入庵庐”关心士兵的治疗、恢复情况，当然会令“三军感悦”了。

南北朝时期国家分裂，社会动荡，民间更需要医疗服务。此时，宗教发展，道教、佛教在南北朝时期都很兴盛。道教有道观，佛教有寺庙，他们都是经济实体，拥有或是政府划拨的，或是信众捐献的土地。这些土地不用缴纳赋税，由道士、僧人耕种或出租给周围农民耕种。道士重养生，大多懂医，被称为道医；而道观俨然医院，对求医者一般是收费的，但对穷人不收费。佛教的寺庙为了普度众生，就办慈善，其中包括医疗慈善。

《南史·齐文惠太子传》记载：“太子与竟陵王子良俱好释氏，立六疾馆以养穷人。”所谓“六疾”，语出《左传·昭公元年》“淫生六疾”，泛指多种疾病。即是说，南朝齐文惠太子萧长懋建立“六疾馆”，专门收治无钱治病的穷人，给以救济、收养，这个“六疾馆”就相当于现代的福利院，它是中国古代最早的慈善机构之一。

北魏的少数民族鲜卑政权，还开办给老百姓看病的官方医院。

据《魏书》记载：北魏献文帝在皇兴四年（公元470年）向全国发布诏令：“朕思百姓病苦，民多非命，明发不寐，疚心疾首。是以广集良医，远采名药，欲以救护兆民。可宣告天下，民有病者，所在官司遣医就家诊视，所需药物，任医量给之。”献文帝为什么要发这道诏令并开展“送医上门”，派医生到“基层”，为患者免费看病、发药的活动？原来，在北魏以前，全国各个州、郡、县的衙门口，都有一个醒目的门面，里面有医生轮流坐堂问诊，这是当时地方官府设立的“医院”，这个“医院”虽也有免费医疗，但有时也向普通百姓收費，于是就产生了矛盾，埋下不和谐的社会隐患。北魏献文帝于是向全国发出诏令，要求州县各级官办医院全部免费，尤其要为穷困百姓提供上门服务。这展现出这位皇帝“爱民如子”的情怀，并在无意中开启了古代国家“全民免费治疗”的先河。

献文帝之后的孝文帝是中国历史上杰出的少数民族政治家、改革家。他对下层百姓更是关爱有加，《魏书》记载有他从延兴三年（公元473年）到太和二十一年（公元497年）连续二十多年“问民疾苦”之事。例如，太和四年（公元480年）二月，孝文帝诏曰：“……今东作方兴，庶类萌动，品物资生，膏雨不降，岁一不登，百姓饥乏，朕甚惧焉。其敕天下，祀山川群神及能兴云雨者，修饰祠堂，荐以牲璧。民有疾苦，所在存问。”太和十一年（公元487年）六月，针对雁门、代郡、秦州等地灾情严重，孝文帝诏日：“春旱至今，野无青草。上天致谴，实由匪德。百姓无辜，将罹饥馑。寤寐思求，罔知所益。公卿内外股肱之臣，谋猷所寄，其极言无隐，以救民瘼。”尤其是，太和二十一年，孝文帝向全国发布诏令：“哀贫恤老，王者所先，鳏寡六疾，尤宜矜愍。可敕司州洛阳之民，年七十已上无子孙，六十以上无期亲，贫不自存者，给以衣食；及不满六十而有废痼之疾，无大功之亲，穷困无以自疗者，皆于别坊遣医救护，给医师四人，豫请药物以疗之。”这道诏令中最重要的就是在洛阳设立“别坊”。“别坊”是有别于为官员和贵族服务的“太医院”，是专门为看不起病的穷人提供费用全免的医疗服务的，凡是贫穷害病无力医疗的，都可以在“别坊”就医。

到了魏宣武帝时期，皇帝严命太医署：“于闲敝处别立一馆，使京畿内外疾病之徒，咸令居住，严敕医署，分师疗治，考其能否而行赏罚”，即分派专业的医务人员进馆，救治病人。为了防止医生不负责任，朝廷还对医生进行分类考核，按诊治水平的高低给予不同的奖励，这在中国古代医疗史上同样是一大创新。如果说，献文帝是要求国家医院兼向穷人免费开放，那么宣武帝则设立了专门为穷人看病的医院。这在中国医疗史上无疑是一大进步。

三、官府为穷人提供免费诊疗

隋唐时代，统一的国家物质力量非常强大。隋文帝杨坚、唐太宗李世民，都十分重视对下层百姓的医疗帮助。他们广设慈善机构，兼具医疗职能，常常施药，但这些慈善机构还不能说就是医院。

唐代前期，为穷人提供免费诊疗服务的机构一是由寺庙创办的“悲田坊”，二是由官方创办的“养病坊”。据佛典的解释，“悲田坊”的“悲田”意指施贫，“坊”为建筑物或机构之意。僧医受到欢迎，是因为在开处方时，不仅注意疗效，还考虑药物价廉和采集方便，以减轻病人的经济负担。“养病坊”最初仅设于长安、洛阳，后来各道诸州都相继开设。到唐朝后期，官方接办了“悲田坊”，统一改称“悲田养病坊”。

悲田养病坊包括悲田院、疗病院、施药院三院，相当于现代免费住宿的诊疗所、养老院、孤儿院，是对贫困者、孤独者、疾病者免费诊视、收容、救助的慈善机构。武则天长安年间（公元701—704年），“置使专知”，命令在全国设立“悲田院”以收容孤儿及孤老，设立“养病院”对疾病者施予医药的治疗。这些机构由国家设官统一管理，但仍由佛教寺院具体经营。在地方上，大多为寺院直接管理经营。这种收容贫民看病的公费医院，遍及唐朝的各大州、郡、县。开元年间，唐玄宗还诏令“禁京城丐者，置病坊以廪之”，把乞丐收容于诸寺悲田坊中养起来，这在当时真是大手笔！（即便在后世，也鲜有做到吧？）

悲田养病坊的经济来源，早期靠信众的奉献和寺院自有田产的收入。由于悲田养病坊具有良好的社会救助功能，对解决民生问题、维护社会稳定作用明显，朝廷十分重视，主动介入管理。由国库提供的资助遂成为悲田养病坊的一大经济来源。这方面的资助包括生活资料的援助，提供粮食、救灾杂物等。

唐代还有一项政策也对当时的公共医疗产生了极大的影响，这就是“州境巡疗”。开元十一年（公元723年）七月，唐玄宗颁布了一道诏书：“远路僻州，医术全无。下人疾苦，将何恃赖。宜令全天下诸州，各置职事医学博士一员。阶品同于录事。”鉴于偏远农村地区“医术全无”的严重状况，为解决“下人疾苦”，决定在每个州设置医学博士。医学博士身兼医疗和教学之职。他们一方面“掌疗民疾”，“以百药救疗平民有疾者”；另一方面在医学助教协助下培养各地方所需的医药人才，而所教之学生，则负担所辖境内巡回医疗的任务。“州境巡疗”对唐代医学事业尤其是对农村的巡回医疗队伍的组建和发展起到了重要的推动作用。

为了更好地普及医药卫生常识以解决基层看不起病的问题，唐玄宗于开元十一年（公元732年），“亲制广济方，颁示天下”。天宝五载（公元746年），他再下《刊广济方诏》，要求进一步宣传广济方；他担心有的人家连方单都抄不起，就命令地方一把手，“选其切要者，录于大版上。就村坊要路榜示黑板报”，即是在乡村要道口广泛宣传广济方，让老百姓都能了解点自我防病、治病常识。

唐显庆二年编订的《新修本草》 （钞本书影）这是世界上第一部由国家颁行的药典

官府办的严格意义的医院始于北宋。北宋重文轻武，文化昌盛，士大夫中流行“不为良相，即为良医”的理念，大多通医术，由此便出现“儒医”的称谓。开封作为国都，人烟稠密，商埠繁华。若一旦发生瘟疫，不仅数百万人口性命岌岌可危，甚至朝廷政治菁华也可能毁于一旦，令国本动摇。因此救济穷困病者、防止瘟疫蔓延为北宋统治者所重视。每年夏天，朝廷都会派出翰林医官到城内外施医送药，为穷苦的百姓诊治。暑热之季，还派士兵送药下乡，直到天氣凉爽后才停止。这种制度，便于充分掌握百姓的健康状况，对于防治疾病和监控流行性疾病的发生，起到了很大的作用。

在这样的背景下，出现了惠及百姓的“惠民药局”。

宋神宗熙宁九年（1076年），王安石在变法尾声中首创官办药局，取名“熟药所”。该所负责制造成药和出售中药。徽宗崇宁三年（1103年），官府采纳各地设熟药所的建议，官办药局逐渐普及全国。此后，“熟药所”改名为“医药惠民局”。宋高宗绍兴十八年（1148年），成立“惠民和剂局”，专门制作药品；改熟药所为“太平惠民局”，发售官方成药。此类官办“惠民药局”遍及各州、府和军队。

由于宋代中成药技术有了很大的发展，再加上“惠民药局”免费为病人诊断并提供处方，所以普通老百姓看医用药比较便利。惠民药局出售的药物，由于得到官府巨额补贴，药价远低于市价，使民众能买得起，用得起。要是遇到穷人和灾民，干脆分文不收。

除惠民药局外，宋朝还创建了完全由国家财政负担的公立全部免费医院——“安济坊”。据《咸淳临安志》载，崇宁三年（1104年），降指挥置“居养院”“安济坊”，以示朝廷惠养元元之意。至绍兴十三年（1143年），奉圣旨令户部措置下，临安府将城内外老疾贫乏不能自存及乞丐之人依养济，遇有疾病给药医治，每岁自十一月一日起，支常平钱米至来年二月终。二十五年（1155年）之后又降指挥，更展半月。惟临安府奉行最为详备，赖以全活者甚众。安济坊在各州、郡、县至少设立一所，不断扩大免费医疗的覆盖面。

此外，朝廷还出台了涉及医疗人才的提供、药物供应等各方面，鼓励私人集资举办慈善性医院以方便下层百姓就医的相关政策。由此，宋朝确立的“以国有医院为主渠道，慈善医院为辅”的穷人医疗体系大体完备。它对元、明、清后世都产生了十分重要的影响。