陈素平

(重庆市开州区中医院，重庆 405400)

抑郁症是精神科常见疾病，随着生活节奏增快及压力增大，其发病率呈逐年上升趋势，主要表现为持久的思维迟钝、表情淡漠、情绪低落并伴随自主神经功能兴奋的临床综合症状[1]。而围绝经期抑郁症发病率约占抑郁症总发病的5.8%，也是女性精神障碍常见病，对于围绝经期伴初发重度抑郁患者，除抑郁症的常见临床表现外，还常伴内分泌功能紊乱，对家庭及社会生活造成严重影响[2]。临床西医对于本病的治疗多采用雌激素联合抗抑郁类药物治疗，但具有诸多药物禁忌证及潜在的不良反应，导致患者依从性较差而治疗效果不佳[3]。传统中医药治疗疾病以整体和辨证为特点，大量临床资料证实中医药对围绝经期抑郁患者的治疗具有明显疗效，且不良反应较小[4]。2014年1月—2016年12月，笔者观察比较了加味甘麦大枣汤与氟哌噻吨美利曲辛片治疗围绝经期伴初发重度抑郁患者的临床疗效，并从神经递质和炎症免疫系统方面探索药物作用机制，现将结果报道如下。

1　临床资料

1.1一般资料选取上述时期来我院就诊的确诊为围绝经期伴初发重度抑郁患者128例，西医诊断符合《精神病学》[5]中围绝经期抑郁症诊断标准；中医诊断符合《中医妇科学》[6]及《中医病证诊断疗效标准》[7]中相关标准。患者年龄40～60岁；无严重心脑、肝肾等器官实质性病变，无精神疾病史，近3个月未服用激素类药物或已停用此类药物6个月以上，近3个月未服用精神类药物或停用此类药物1月，近2周内未服用甘麦大枣汤中类似中药，患者知晓并配合该项研究，签署知情同意书。排除年龄>60岁或<40岁者；合并严重心脑血管、消化及内分泌系统等疾病者；汉密尔顿抑郁量表(HAMD)第3条>4分者；有酗酒及药物滥用依赖史者；乳房、卵巢及子宫全部切除或部分切除者；难以正常交流者；依从性差者；临床资料数据记载缺失者；对临床研究药物过敏者。将128例患者随机分为2组：观察组64例，年龄40～58(48.2±8.7)岁， HAMD评分(28.9±4.7)分；对照组64例，年龄41～57(49.1±8.5)岁， HAMD评分(28.8±4.9)分。2组年龄、HAMD评分比较差异均无统计学意义(P均>0.05)，具有可比性。

1.2治疗方法2组治疗期间常规检查肝肾功能。对照组口服氟哌噻吨美利曲辛片(黛力新，丹麦灵北制药有限公司，国药准字H20130126)，1片/次，2次/d；观察组给予加味甘麦大枣汤口服，药物组成：炙甘草25 g、淮小麦45 g、百合30 g、大枣15 g、桂枝15 g、附子15 g、生姜20 g、乌梅30 g，1剂/d，水煎早晚分服。2组均以4周为1个疗程，同时给予心理干预，且在治疗期间均未使用其他药物。

1.3观察指标①于治疗前后采空腹肘静脉血5 mL，3 000 r/min离心10 min，取上清液，采用酶联免疫吸附实验(ELISA)测定单胺类神经递质[5-羟色胺(5-HT)、去甲肾上腺素(NE)及多巴胺(DA)]和炎症细胞因子白细胞介素-1β(IL-1β)、IL-2、IL-6、肿瘤坏死因子-α(TNF-α)水平，采用高效液相色谱荧光法测定氨基酸神经递质[谷氨酸(Glu) 、冬氨酸(Asp)、γ-氨基丁酸(GABA)、甘氨酸(Gly)]水平，采用比浊法测定C反应蛋白(CRP)水平，试剂盒购自北京华科泰生物技术有限公司，所有检测步骤按照商业试剂盒和实验室操作流程标准进行。②记录2组治疗前后HAMD评分和改良Kupperman评分，HAMD评分共17项，每项中0分代表无症状，1分轻度症状，2分中度症状，3分重度症状，4分很重；改良Kupperman评分包括围绝经期综合征的10种临床表现，按照临床表现程度不同分为无、轻、中、重，分别记为0，1，2，3分[8]。③采用HAMD评分减分率评价临床疗效。基本治愈：HAMD减分率≥80%；显著进步：HAMD减分率≥50%；进步：HAMD减分率≥25%；无效：HAMD减分率<25%[8]。HAMD减分率=(治疗前总分-治疗后总分)/治疗前总分×100%。基本治愈+显著进步+进步为总有效。④记录患者治疗前后血、尿、便常规及肝、肾功能检查及皮肤、消化道症状等，评价药物的安全性。

2　结　　果

2.12组临床疗效比较治疗1个疗程后，2组总有效率比较差异无统计意义(P>0.05)。见表1。

表1　2组患者临床疗效比较　例(%)

2.22组治疗前后HAMD、Kupperman评分比较治疗1个疗程后，2组HAMD、Kupperman评分均显著降低(P均<0.05)，但2组间比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表2。

表2　2组治疗前后HAMD、Kupperman评分比较分)

注：①与治疗前比较，P<0.05。

2.32组治疗前后神经递质水平比较治疗1个疗程后，2组5-HT、NE、DA、Glu和Asp水平均明显升高(P均<0.05)，GABA和Gly水平均明显下降(P均<0.05)，2组治疗后各指标比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表3。

2.42组治疗前后炎症细胞因子水平比较治疗1个疗程后，2组IL-1β、IL-2、IL-6、TNF-α和CRP水平均明显降低(P均<0.05)，但2组治疗后各指标水平比较差异均无统计学意义(P均>0.05)。见表4。

表3　2组治疗前后神经递质含量比较

注：①与治疗前比较，P<0.05。

表4　2组治疗前后炎症细胞因子水平比较

注：①与治疗前比较，P<0.05。

2.52组安全性比较治疗结束后，2组患者血、尿、便常规及肝、肾功能检查未见明显异常。观察组出现头晕、失眠2例，便秘3例，不良反应发生率为7.8%；对照组出现头晕、失眠3例，便秘3例，不良反应发生率为9.8%。所有症状经对症处理后缓解或消失。2组不良反应发生率比较差异无统计学意义(P>0.05)。

3　讨　　论

围绝经期抑郁症的发病机制尚未明确，多数研究表明与神经内分泌系统和单胺类神经递质的失衡有关，同时多种社会及心理因素也参与并加剧该病的恶化[5]。其中神经递质包括单胺类神经递质和氨基酸类神经递质，单胺类神经递质与机体的情绪和行为有关，其含量受雌激素水平的调控，雌激素通过与中枢神经细胞膜上雌激素受体结合激活乙酰胆碱转移酶基因的表达，促进乙酰胆碱的合成与分泌，而抑制中枢神经系统中单胺氧化酶活性，降低单胺类神经递质降解，导致5-HT、NE和DA含量升高[1]。氨基酸类神经递质对调节和维持神经系统的兴奋性与抑制性的稳定和平衡起着重要作用，其中Glu属于兴奋性神经介质，通过结合不同受体，激活突触前后神经元，增加神经营养因子表达；GABA属于抑制性神经介质，抑制神经元的兴奋性并调控神经网络相互作用，调节神经回路中单胺类神经递质神经元[9]。围绝经期抑郁症女性处在免疫激活状态，导致免疫细胞释放生物活性炎症信号因子。其中IL-6和IL-1β是促炎细胞因子，是启动炎症反应、调节炎症级联式瀑布反应的关键细胞因子。炎症细胞因子通过影响中枢神经系统降低L-色氨酸含量，使5-HT含量降低，调节糖皮质激素受体影响下的下丘脑-垂体-肾上腺轴(HPA)功能，产生发热、饱腹感、情绪低落等表现[10]。

传统医学认为围绝经期抑郁症属于“郁证”“梅核气”“卑蝶”等范畴。女性围绝经期时，其肾气日衰，天癸趋绝，肾之阴阳失调，冲任亏损，脏腑失养，加上各器官组织功能开始衰退，造成多种躯体和精神症状，主要表现为情绪低落、少言寡语、疲乏无力、善悲欲哭、声低息微、怠倦嗜卧、性欲低下等。本病以阳虚不足是内因，情志异常是外因，内外因素共同诱发了女性围绝经期抑郁症。甘麦大枣汤源于《金匮要略》，治疗妇人脏躁，加味甘麦大枣汤由“甘麦大枣汤”合“补坎益离丹”去蛤粉加百合、乌梅重新组方而成，具有充肾阳、补肝阳、养心气等功效，通过提高单胺类神经递质和内分泌系统相关激素合成而发挥作用[11-12]。而现代药理学研究证明方中炙甘草中甘草酸、甘草黄酮类化合物具有抗炎及免疫调节作用[13]；百合中百合多糖具有提高患者免疫功能，抗氧自由基功效[14]；大枣中含有三萜类化合物，可抑制环氧酶而具有抗炎作用[15]。因此，加味甘麦大枣汤亦可能具有明显的抗炎免疫调节作用。

本研究结果显示，2组治疗总有效率相当，治疗后HAMD评分、Kupperman临床症状评分和血清5-HT、NE、DA、Glu、Asp、GABA、Gly、IL-1β、IL-2、IL-6、TNF-α、CRP水平比较差异均无统计学意义，且2组均未发生严重不良反应。说明加味甘麦大枣汤治疗围绝经期伴初发重度抑郁患者具有很好临床疗效且安全性较高，通过对单胺类和氨基酸神经递质调控，调节免疫炎症状态，降低炎症因子水平可能是该药发挥作用机制。虽然2组疗效相当，但加味甘麦大枣汤组各指标变化幅度有优于西药的趋势，值得临床应用探讨。