赵天祥　曹红

2010年全国结核病流行病学抽样调查资料显示，非结核病防治机构(简称“非结防机构”)作为大多数肺结核患者因症就诊的主要机构，是发现肺结核患者的主要来源。绝大多数结核病患者在综合医院被发现，首次到综合医院、乡镇卫生院及私人诊所、学校医务室和厂矿医院等医疗机构就诊者占93.1%；首次主动到结核病防治机构(简称“结防机构”)就诊者仅占6.9%[1]， 因此，非结防机构转诊疑似肺结核患者是目前结核病防治工作中发现肺结核患者的最主要方式。2004年4月我国启动了《中国疾病监测信息报告系统》(简称《网络报告系统》)，如何充分利用网络报告系统信息对转诊未到位的疑似肺结核患者进行追踪，提高肺结核患者发现率，是值得关注的问题[2]。笔者通过分析安徽省合肥市肥西县2014—2017年疑似肺结核患者转诊及追踪情况，评价非结防机构与结防机构的合作和协调现状，以期达到加强结防机构与非结防机构的合作并有效提高控制结核病疫情能力的目的。

资料和方法

一、资料来源

收集国家《结核病信息管理系统》中登记的2014—2017年肥西县非结防机构网络报告的疑似肺结核患者2875例。

二、资料的处理

肥西县结防机构安排专人监测国家《结核病信息管理系统》，每天主动搜索非结防机构报告的疑似肺结核患者信息，对转诊后未到结防机构就诊者由乡镇卫生院进行追踪，追踪结果登记在肺结核患者和疑似肺结核患者追踪情况登记本中，肥西县疾病预防控制中心审核汇总后及时将追踪结果录入国家《结核病信息管理系统》；到结防机构就诊的患者由《结核病信息管理系统》录入员将患者信息和治疗随访情况及时录入《结核病信息管理系统》。在《结核病信息管理系统》中以肥西县为单位，以“按照现住址统计、录入日期”为条件导出2014—2017年肥西县非结防机构网络报告疑似肺结核患者转诊、追踪及核查报表，以“首管理地区”为条件导出2014—2017年肥西县结核病登记和治疗情况统计表。

三、一般资料与分组

以2015年12月15日实施“三位一体”为分割点，将肥西县非结防机构网络报告肺结核患者转诊及追踪情况调查结果分为两组，其中2014年1月至2015年12月14日期间非结防机构网络报告的1690例疑似肺结核患者归为传统组；2015年12月15日至2017年12月期间非结防机构网络报告的1185例疑似肺结核患者归为改进组。

四、统计学处理

使用Excel 2007及SPSS 16.0软件对上述两组患者的转诊、追踪、到位及到位后诊断和结防机构患者登记等情况进行整理、汇总和统计分析。两组计数资料采用χ2检验， 以P<0.05为差异有统计学意义。

结　　果

一、非结防机构网络报告疑似肺结核患者总体到位情况

2014—2017年肥西县非结防机构网络报告应转诊疑似肺结核病患者实际转诊2871例，总体到位2705例。传统组与改进组非结防机构网络报告应转诊肺结核病患者及疑似患者总体到位率差异有统计学意义(χ2=5.11，P=0.024)(表1)。

二、非结防机构网络报告疑似肺结核患者转诊追踪到位情况

2014—2017年肥西县非结防机构网络报告疑似肺结核患者转诊到位1049例，转诊主动到位率36.5%，传统组与改进组转诊到位率差异有统计学意义(χ2=150.04，P=0.000)；结防机构追踪到位1630例，追踪到位率90.6%，传统组与改进组追踪到位率差异无统计学意义(χ2=0.00，P=0.962)(表2)。

三、非结防机构网络报告疑似肺结核患者到位后诊断情况

2014—2017年肥西县非结防机构网络报告疑似肺结核患者总体到位2705例，到位后确诊患者1424例，占到位患者的52.6%，传统组与改进组到位患者诊断为活动性肺结核占到位患者构成比差异有统计学意义(χ2=4.67，P=0.031)；到位后排除1279例，占到位患者的47.3%，传统组与改进组到位患者排除肺结核构成比差异有统计学意义(χ2=4.72，P=0.030)(表3)。

四、非结防机构对结防机构登记肺结核患者的贡献

到结防机构诊断确诊的患者，占结防机构登记肺结核患者的82.4%，传统组和改进组非结防机构发现肺结核患者占结防机构登记患者构成比差异有统计学意义(χ2=55.75，P=0.000)；其中涂阳患者503例，占结防机构登记涂阳患者的85.4%，传统组和改进组非结防机构发现涂阳患者占结防机构登记涂阳患者的比率差异无统计学意义(χ2=3.55，P=0.060)(表4)。

表1　2014—2017年肥西县不同组别非结防机构网络报告疑似肺结核患者的总体到位情况

表2　2014—2017年肥西县不同组别非结防机构网络报告疑似肺结核患者的转诊、追踪到位情况

注其他到位患者是指自行前往结防机构就诊的疑似肺结核患者

表3　2014—2017年肥西县不同组别非结防机构网络报告疑似肺结核患者到位后诊断情况

表4　2014—2017年肥西县不同组别非结防机构对结防机构登记肺结核患者的贡献情况

注a：传统组和改进组发现涂阳患者占结防机构登记涂阳患者比率间的比较；b：传统组和改进组发现活动性肺结核患者占结防机构登记患者比率间的比较

讨　　论

根据《结核病防治管理办法》[3]规定，所有非结防机构对就诊的疑似肺结核患者都必须进行登记、报告和转诊。肥西县非结防机构实行首诊医生负责制，医生首次接诊疑似肺结核患者时，负责登记、转诊及转诊前的宣传教育工作，非结防机构预防保健科或指定科室负责肺结核患者的网络报告及定期自查工作；结防机构定期对辖区的非结防机构进行现场检查指导，并对转诊未到位患者进行电话或现场追踪。肥西县非结防机构网络报告疑似肺结核患者转诊率达99.9%，数据显示肥西县非结防机构对发现的疑似肺结核患者基本上都及时进行了转诊，这是肥西县非结防机构与结防机构合作取得成效的一个体现。

总体到位率是非结防机构转诊和结防机构追踪合作效果的综合体现，为保证发现的每一例肺结核患者都能得到全程规范的治疗管理，自2004年10月，我国在加强归口管理的传统方式上，增加了网络追踪工作，就是对非结防机构转诊未到位的患者及时进行电话或现场追踪，提高肺结核患者总体到位率。本研究数据显示2014—2017年肥西县非结防机构总体到位率为94.1%，高于文献[4-5]报道的总体到位率；改进组总体到位率、转诊到位率均高于传统组。实行“三位一体”结核病防治模式后，结防机构设在肥西县人民医院，患者对医院的信任程度高于疾病预防控制中心，所以改进组总体到位率、转诊到位率均高于传统组。但肥西县2014—2017年非结防机构网络报告肺结核患者转诊到位率仍低于国内相关报道[6]。日常工作检查中发现，有部分非结防机构对收治肺结核患者的科室制定了经济指标，可能影响了部分医务人员转诊肺结核患者的积极性，没有向就诊的患者进行直接有效的宣传结核病防治知识和国家的免费政策，导致结核病患者不愿意去结防机构就诊。有文献报道，非结防机构首诊医生未对患者做有效的正面宣传是患者转诊到位率低的一个主要原因[7]。转诊到位率低，为及时发现肺结核患者、规范治疗，以及科学管理等工作带来一定的困难；又因为肥西县邻近合肥市区，有部分患者有可能不信任县级结防机构的诊治水平，更愿意选择到合肥市区的综合性非结防机构就诊。因此，今后非结防机构与结防机构的重点要放在对非结防机构医生进行培训，让他们了解结核病防治知识、国家政策及转诊患者的必要性；同时结防机构要加大宣传力度，并且提高自身的诊治水平；另外卫生行政部门也要采取行政干预措施，要求非结防机构管理者取消收治结核病患者科室的经济指标。

肥西县结防机构对结核病患者的追踪，是对非结防机构网报疑似肺结核患者转诊工作的一个重要补充，是结核病防治规划中非结防机构与结防机构合作的一个重要体现。2014—2017年肥西县非结防机构网络报告应转诊疑似肺结核患者2875例，追踪到位1630例，追踪到位率90.6%，高于阿依努尔·莫合买提等[8]的报道。这与肥西县结防机构每2个月对非结防机构督导1次的工作是分不开的。要提高追踪到位率，首先需要非结防机构能及时、准确地登陆网络报告系统报告疑似肺结核患者的详细信息，然而结防机构往往因为登记患者的联系方式或住址不准确而无法追踪[9]，因此非结防机构需要提高报告卡填写的完整性和准确性。肥西县结防机构通过对非结防机构督导，现场指导接诊医生填写报告卡，对报卡质量有问题的单位及时反馈给医院预防保健科，由预防保健科督促接诊医生及时改进。非结防机构网络报告患者转诊追踪到位后排除患者比例为47.3%，数据提示非结防机构存在漏诊现象，可能导致结防机构花费大量人力物力追踪到位的患者却被结防机构排除，在这种情况下，需要非结防机构在转诊工作稳步开展的同时加强对呼吸科及影像学医师的专业技能培训，提高其诊断水平；虽然实施“三位一体”后，肥西县结防机构通过对相关专业医师进行业务培训，排除患者比例已有下降，但仍需要进一步加强培训，特别是要加强对基层非结防机构医师的培训。

沙巍等[10]报道，采用新型诊断技术有助于提高肺结核患者确诊率，本研究发现到位的2705例疑似肺结核患者，经结防机构进一步检查确诊患者1424例，占到位患者52.6%，虽然改进组较传统组高，但低于宜都市非结防机构网络到位患者的确诊率[11]，提示肥西县需要引进一些新型结核病诊断技术，如分子生物学诊断技术等。到位确诊的患者占结防机构登记患者的82.4%，其中涂阳患者占85.4%，高于赵定涛等[11]报道的非结防机构转诊肺结核患者对结防机构的贡献率，说明肥西县肺结核患者首次就诊仍然选择综合性非结防机构。改进组非结防机构对结防机构登记结核病患者的贡献率低于传统组，可能原因有：(1)患者有可疑症状时首选就诊单位是综合性非结防机构，肥西县实施“三位一体”后，结核病定点门诊设在县人民医院，所以患者有可疑症状时直接选择县人民医院就诊，减少了转诊追踪环节。(2)实施“三位一体”后，各部门分工明确，肥西县结防机构将结防工作重点由治疗转移到防控中，在各级领导重视和支持下，结防机构组织志愿者和志愿者团体开展了一系列特色的宣传活动，如“百场电影进乡村结核病宣传活动”和“合肥市高校志愿者结核病防治文艺演出活动”等，经过宣传，结核病防治知识和政策深入千家万户，所以一旦辖区居民有肺结核疑似症状时可能就会主动前往结防机构就诊。

综上所述，在非结防机构与结防机构的合作下，肥西县非结防机构网络报告疑似肺结核患者总体到位率达到了国家考核要求，并且对全市疑似肺结核患者的登记有着很大的贡献。但非结防机构在疑似肺结核患者的诊断和转诊方面仍然存在一些问题，为了保证结核病防治工作可持续发展，建议非结防机构与结防机构进一步加强沟通与协作，定期培训医师，提高医师诊断肺结核的能力与水平。