李 敏，陶 陶*，张继荣

（1．贵州医科大学贵州，贵州 贵阳 550001；2．贵州省人民医院康复医学科贵州，贵州 贵阳 550002；3．贵州医科大学附属医院康复医学科，贵州 贵阳 550001）

我国老龄化人口日益加重，随着生活质量水平的提高，高血压、高血脂、高血糖已成为家常便饭性质的疾病。上述疾病的发生从而导致了脑卒中发病率显著提高。脑卒中是由于引起脑组织缺血缺氧甚至坏死促发了感觉、运动、认知等神经功能缺失。吞咽运动功能障碍、认知功能障碍是脑卒中患者常见的并发症，且评估吞咽功能障碍、认知功能障碍存在与否是脑卒中康复初始阶段的重要步骤，例如，对于治疗认知障碍脑卒中患者，嘱其行肢体的被动主动运动时，最终效果时常显著低于认知功能正常的患者。脑卒中并发认知障碍和吞咽障碍的患者极为常见，故而在这种背景下，我们探讨认知功能训练对吞咽功能障碍康复治疗疗效的影响。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年10月～2018年1月我院收治的脑卒中认知障碍合并吞咽障碍患者90例作为研究对象，所以患者均符合脑血管疾病的诊断标准，并经头颅CT/MRI证实。并有同一治疗师做简易智力状态检查量表（MMSE）进行评定1次，总分均＜27分为认知功能障碍。将90例患者分为认知正常组52例和认知障碍组38例。对认知正常组患者进行吞咽功能训练2月，对认知障碍组患者进行吞咽功能训练联合认知功能训练2月。两组患者的年龄、性别、病程等一般资料见表1。

表1 两组患者的一般资料（±s）

表1 两组患者的一般资料（±s）

组别 性别 年龄 病程男 女认知障碍组 16 12 57.0263 100.9474认知正常组 38 14 61.8077 104.0962

1.2 康复治疗方法

1.2.1 吞咽功能康复训练

训练计划个体化，治疗由易到难，内容包括：①舌运动：先做舌外伸，再进行舌的伸缩交替转动，3个/组，2组/次，2次/天，在舌外伸的基础上，进行舌尖向左向右反复交替转动，3个/组，2组/次，2次/天；②重复发“a-a-a”音，每次发音后停顿3～5秒，3个/组，2组/次，2次/天；③下颌运动训练：把口张开至最大，维持5秒后放松，5个/组，2组/次，2次/天；④鼻吸气-口呼气：用鼻深吸气，鼓腮维持3秒后呼出，3个/组，2组/次，2次/天；⑤冰刺激：用冰棉签轻触患者软腭、腭弓，咽后壁及舌后部，慢慢移动棉签前端左右交替，并让患者做一次空吞咽动作，3个/组，2组/次，1次/天；⑥摄食训练：该训练包括改变进食体位、食物形状、进食环境等，应根据患者吞咽困难的程度，按照先易后难的原理进行选择。

1.2.2 认知功能训练

训练计划个体化，治疗由易到难，内容包括：①用生活中常见的用品、水果等图卡给患者，治疗师用手遮挡住图片名称，让患者读出卡片内容并说出其用途，10张/次，1次/天；②将拼完整的小马拼图给患者，让其把图片取下，然后让其拼回去，2遍/次，1次/天；③执行功能训练及解决问题能力训练：康复治疗师应予以观察和评价，训练由简单到复杂；④时间、地点定向力强化训练；⑤日常生活活动能力训练；⑦心理支持治疗。

1.3 评价方法

1.3.1 洼田饮水试验

评定患者的吞咽功能，嘱患者端坐，喝下30毫升温开水，观察所需时间喝呛咳情况：1级（优）能顺利地1次将水咽下；2级（良）分2次以上，能不呛咳地咽下；3级（中）能1次咽下，但有呛咳；4级（可）分2次以上咽下，但有呛咳；5级（差）频繁呛咳，不能全部咽。

1.3.2 疗效评定

使用上表予以患者行治疗前、治疗后2个月评定，疗效判断标准：治愈是指吞咽障碍消失，饮水实验评定1级；有效是指吞咽障碍明显改善，饮水实验评定2级；无效是指吞咽障碍改善不显著，饮水实验评定3级以上。

1.3.3 简易智力状态检查量表（MMSE）

该量表共30项题目。满分30分，其中27～30分为正常；21～26分为轻度认知障碍；10～20分为中度认知障碍；重度认知障碍与患者受教育程度有关，本次研究所选取患者均为小学文凭以上的患者。国内标准以17分为界限。

以上所有评定量表均在康复治疗首次和治疗后各做1次评定，各种平等均有同一治疗师进行，该治疗师不知治疗分组情况，且不参加治疗。

1.4 统计学方法

采用SPSS 17.0进行数据分析，计量资料的比较采用卡方检验分析，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

两组吞咽功能障碍患者进行吞咽功能训练或联合认知功能训练2月后，采用疗效评估所有患者的吞咽功能改善程度（见表2），认知障碍组的吞咽功能改善程度较认知正常组程度低，但较治疗前有明显改善。

表2 两组患者康复治疗疗效（n，%）

3 讨 论

人们将吞咽运动分为五个期，分别为口腔前期、口腔准备期、口腔期、咽期、食管期。在口腔前期阶段，人们会对食物性状产生一种认识，并刺激其对食物的食欲，决定是否继续进食，同时决定其吞咽速度和量，在大脑中形成一个完整的吞咽程序。在这个前期过程中，需要人们对食物的认知及大脑编制吞咽程序，故而需要认知的参与，且在剩余的吞咽阶段中也需要认知的完美配合，例如，对食物的味道喜欢与否决定了是否选择继续进行咀嚼等情况，也需要认知的参与。若相关认知功能发生障碍，对食物欲望产生错误的感觉，无相关进食欲望，患者就不会进食，随后出现营养不良等。

仅有吞咽障碍脑卒中患者经过综合的吞咽功能训练能够明显改善其吞咽功能，提高生活质量及日常生活能力，能减少吸入性肺炎等并发症的发生[1]。但合并认知障碍的脑卒中吞咽障碍患者，经过相关康复训练后其吞咽功能改善效果不明显，这可能与吞咽过程中认知环节出现障碍有关，因此必须要结合认知功能训练，重新建立起患者对食物刺激的认知这个过程，才能进行下一步的吞咽动作。有临床研究报道[2-3]，认知功能有效地改善对吞咽功能恢复有显著促进作用。认知功能正常是所有康复治疗有序进行的重要前提，早期脑卒中患者及时实施认知功能障碍的评分及训练，不仅有利于认知功能障碍的康复，对于促进患者肢体功能障碍的恢复及提高日常生活的独立性均具有积极意义[4]。

本课题实验结果表明，认知正常组的康复疗效明显高于认知障碍组的康复疗效，但总的水平看出，治疗后比治疗前有显著提高。故而得出，认知功能障碍会影响吞咽功能障碍脑卒中患者的吞咽功能恢复情况。但是本实验样本量不大，结果仅供参考。认知即个体对感觉信号接收、检测、转换、简约、合成、编码、储存、提取、重建、概念形成、判断和问题解决的信息加工处理过程。患者因脑卒中认知障碍其记忆力、注意力、语言理解能力较常人明显减弱，不能完全理解康复治疗师的口令及康复训练的内容，无法积极配合康复治疗师完成康复训练，直接影响患者日常生活能力的恢复。很多临床试验证实[5]，在常规的康复训练方法的基础上给予认知障碍的脑卒中偏瘫患者认知功能训练，患者的运动功能恢复和认知功能恢复情况明显优于单纯接受康复训练的患者。不仅在脑卒中疾病中，认知功能训练对其他康复训练有积极作用，在Alzheimei's disease中，认知功能康复训练对运动功能恢复有明显促进作用[6-7]。

吞咽的神经结果非常复杂，结合解剖结果可知，与吞咽过程相关的神经元位于脑干和大脑皮层，在过去的认识中，大脑半球的主要功能在于认知、感觉、运动方面，结合上述的临床试验发现，认知功能与吞咽功能有着息息相关关系。Soo Yung等实验[8]中发现，认知康复着重在于额叶功能训练，可能对吞咽性能有积极作用，特别在于口腔障碍方面。在于合并认知障碍及吞咽功能障碍患者，认知功能训练应特别注意视觉及执行能力的训练。赵晓芸等实验[9]双侧大脑半球梗死患者发生吞咽功能障碍的概率明显高于单侧大脑半球梗死患者或脑干梗死患者。大脑半球发生病变的患者容易出现认知障碍，且对康复治疗师的指令和任务无法完全理解，对认知共训练配合程度较差，影响康复治疗的疗效。因而，对于出现认知障碍的脑卒中患者，应及早行认知功能评定，并积极认知功能训练及相关药物治疗，促进大脑神经重塑及功能重组，建立新的神经突触环节，从而形成对外来事物进行分析、判断能力，从而促进吞咽功能康复及日常生活能力的提高。

综上，脑卒中患者的康复训练过程中加入认知功能训练，可以积极改善其认知事物能力，协助吞咽功能训练、肢体功能训练等的康复训练，加快了康复进度，大大促进脑卒中患者运动神经功能恢复，使其生活质量及日常生活能力显著提高，故而行认知功能训练能使脑卒中患者及早回归家庭和社会有重要的意义。