廖文成 李优苼 张焱 林峰 徐开鑫 吴检发 张国玺

1江西省赣州市赣县区人民医院泌尿外科 341100 江西赣州

对于复杂性肾结石的治疗，通常采用一期或多期PCNL。一期单通道PCNL一般很难将结石完全清除干净，而采取多通道取石容易发生肾穿刺通道出血、肾损伤等并发症。即使分期多通道PCNL，与通道平行盏或成锐角盏内的结石也很难清除干净，且容易引起出血等并发症。我院自2016年9月起，采用斜仰截石位经皮肾镜取石术联合软性输尿管镜 (retrograde intrarenal surgery, RIRS)治疗复杂性肾结石一期PCNL后残石16例，效果良好，现总结如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

2016年9月～2017年8月，对我院施行一期PCNL术后有结石残留的复杂性肾结石患者，于术后第7天按以下标准选择实施斜仰截石位PCNL联合RIRS手术(双镜联合组)。

病例入选标准：①复查KUB发现结石残留；②尿培养阴性

病例排除标准：①患侧输尿管狭窄；②合并严重尿路感染或脓肾。

双镜联合组16例，其中男7例，女9例，年龄27～71岁，平均53.56岁。BMI为17.4～24.7 kg/m2，平均20.79 kg/m2。一期PCNL前均行泌尿系B超，双肾CT平扫、IVU等检查确诊为鹿角形肾结石，左侧7例，右侧9例，结石最大直经3.13～8.00 cm，平均4.22 cm，其中轻度积水5例，中度积水6例，重度积水5例，肾功能正常。一期PCNL前合并尿路感染患者8例，均使用敏感抗生素治疗至尿培养阴性，一期PCNL后复查KUB，发现残石位于上盏3例，中盏3例，下盏6例，中、下盏3例，上、中、下盏1例，残留结石最大直径0.64～3.39 cm，平均1.49 cm。

PCNL组16例，其中男8例，女8例，年龄23～76岁，平均56.63岁。BMI为15.7～23.2 kg/m2，平均20.08 kg/m2，与双镜联合组比较，差异无统计学意义(P=0.458)。一期PCNL术前均行泌尿系B超，双肾CT平扫、静脉尿路造影等检查确诊为鹿角形肾结石，左侧6例，右侧10例，结石最大直经2.61～5.98cm，平均3.72cm，其中中度积水5例，轻度积水3例，重度积水8例,肾功能正常。残留结石最大直径0.79～2.32 cm，平均1.41 cm，两组比较差异无统计学意义(P=0.696)。

1.2 手术方法

双镜联合组采用腰硬联合或气管插管全麻，患者斜仰截石位(图1)。常规消毒后显露患侧经皮肾通道和会阴部。Wolf F8/9.8输尿管硬镜经尿道插入膀胱，拔除输尿管双J管，输尿管内置入斑马导丝，导丝引导下置入F14软性输尿管镜工作鞘，经肾造瘘管置入斑马导丝后拔除肾造瘘管，导丝引导下置入F18Peer-away鞘。插入Wolf F8/9.8输尿管硬镜，检查肾盂及各肾盏，将所见结石使用钬激光击碎后冲出，钬激光频率20 Hz，能量1.8～2.0 J。术中B超检查若仍有结石残留，硬性输尿管镜无法寻及时，经输尿管内留置的工作鞘插入软性输尿管镜，镜检各肾盂肾盏，寻及残石。使用200 μm钬激光光纤碎石，钬激光频率20 Hz，能量0.8～1.0 J。将结石碎块通过经皮肾通道冲出，留置F5双J管及肾造瘘管，留置尿管。PCNL组采用腰硬联合或气管插管全麻，患者俯卧位，自原通道置入F18Peer-away鞘，将所见结石使用钬激光击碎后冲出，留置F5双J管及肾造瘘管，留置尿管。术后第2天复查腹部平片。

图1 斜仰截石体位

1.3 统计学分析

2 结果

两组所有手术均顺利完成。术中、术后无大出血、感染性休克、输尿管损伤等严重并发症发生。双镜联合组无石率(stone free rate, SFR)93.8%(15/16)显著高于PCNL组31.3%(5/16)(P<0.05)。双镜联合组平均手术时间81.44(50～125)min与PCNL组75.94(45～120)min、双镜联合组术后平均血红蛋白116.5(85～148)g/L与术前124.5(90～160)g/L、PCNL组术后平均血红蛋白107.4(76～128)g/L与术前117.7(79～151)g/L、双镜联合组平均住院时间13.5(12～15)d与PCNL组13(10～16)d相比均差异无统计学意义(P>0.05)。双镜联合组1例残留结石于术后第2天行ESWL治疗，1个月后行KUB检查未见残石。

3 讨论

复杂性肾结石一直是泌尿外科治疗的难点。近年来，PCNL已成为治疗鹿角形或多发肾盏结石等复杂性肾结石的首选方法[1, 2]。既往术者多采用一期或多期多通道取石，以提高无石率。多通道PCNL最大的缺点在于其对肾脏的损伤和出血风险大，而且，仍然有个别平行肾盏存在结石残留问题[3, 4]。对于单通道PCNL而言，一期手术很难将复杂性结石清除干净。PCNL——ESWL——PCNL的“三明治”疗法有助于复杂性肾结石的清除，但对质地较硬的肾结石而言，ESWL碎石效率较低，且无法将结石碎屑从肾小盏冲到肾盂内，清除结石仍存在困难[5]。

近年来，随着RIRS技术的推广和应用，部分学者开始联合PCNL和RIRS 两项技术处理复杂性肾结石[6～9]。即采用RIRS找到PCNL无法寻及的结石，并将其击碎后冲至肾盂，再自PCNL通道冲出体外。该法充分结合了PCNL直接清除结石和RIRS可弯曲性的优势，既减少了因多通道所致出血风险，又提高了结石的清除率，为复杂性肾结石的治疗提供了新的选择。另外，由于PCNL通道的持续引流作用，大大降低了RIRS操作所致的肾盂内高压，减少了尿源性脓毒血症的发生[7, 8]。

我们采用PCNL联合RIRS治疗一期PCNL术后残留结石，患者术前、术后平均血红蛋白无显著变化，术中出血量较少；二期碎石治疗后SFR达93.8%，显著高于单纯PCNL组，且较文献提到的多通道一期经皮肾镜取石术最终SFR(82.6%)高[10]，这从某种程度上说明该术式治疗复杂性肾结石一期PCNL术后残石安全、高效。

本组患者采用斜仰截石位。该体位具有以下优势：①对患者呼吸和循环影响小，患者耐受好。②可以上下联动操作，同时完成PCNL和RIRS，不用更换体位、重新消毒，较少了手术时间。③不重复搬动患者，便于术中麻醉管理。④便于肾盏内结石冲至肾盂内，并从PCNL通道冲出体外。⑤若需改开放手术，不用更换体位。

对于肾盂口和输尿管上段直径0.6～1.0 cm、停留时间较短的结石，治疗首选ESWL[11, 12]。本组1例双镜联合碎石患者，术后第2天行KUB检查发现仍有直径为0.7 cm的结石位于肾盂出口，随即行ESWL治疗， 1个月后复查KUB发现肾盂残留结石已排净。

对于一期PCNL术后残石患者何时行双镜联合碎石术，多数学者认为：PCNL术后7～12 d经皮肾通道瘘管已基本形成，此时再次行手术，通道出血少，视野清晰，有利于寻找结石，术后无石率高[13, 14]。本研究双镜联合组16例患者，均于术后第7天施行手术，术中未见明显出血，手术视野清晰。

由于我们在行一期PCNL手术时，常常采用俯卧位，在实施二期PCNL联合RIRS处理PCNL术后残石时采用斜仰截石位，利用该体位实施PCNL，在初始2～3例操作过程中会不适应，因此我们采用逆行置入法插入软性输尿管镜，即通过患侧输尿管内的软性输尿管镜工作鞘逆行插入软性输尿管镜至肾盂，该操作既顺应了肾脏集合系统的放射状排列，便于软镜操作及观察各盏，且结石碎屑因该体位所致重力作用容易通过经皮肾通道冲出。另外，一期PCNL术后双J管的留置，有助于RIRS操作时软镜工作鞘的置入。

总之，斜仰截石位PCNL联合RIRS治疗PCNL术后残石，具有穿刺通道少，创伤小，安全性和无石率高的优点，值得临床选用。

[参考文献]

[1] 那彦群.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南.北京:人民卫生出版社,2013:240-243.

[2] 王树声,甘澍,向松涛,等.X线下"两点一角"体表定位PCNL治疗复杂性肾结石的临床分析.中华泌尿外科杂志,2013,34(4):250-253.

[3] Akman T, Binbay M, Sari E, et al. Factors affecting bleeding during percutaneous nephrolithotomy: single surgeon experience. J Endourol, 2011,25(2):327-333.

[4] 樊胜海,周立权,黎承杨,等.经皮肾镜取石术中术后出血的风险因素分析.临床泌尿外科杂志,2015,30(12):1100-1104.

[5] 余虓.经皮肾镜联合输尿管软镜治疗复杂性肾结石的展望.临床外科杂志,2017,25(2):102-103.

[6] 曾国华,赵志健,钟文,等.经皮肾镜取石术联合二期输尿管软镜手术治疗孤立肾复杂性结石的疗效研究.中华泌尿外科杂志,2013,34(4):268-271.

[7] 李逊,徐桂彬,何永忠,等.单通道经皮肾镜取石术联合逆行输尿管软镜治疗复杂性肾结石疗效观察(附79例报告).临床泌尿外科杂志,2012,27(6):452-454.

[8] 汪隆旺,肖瑞海,余义,等.侧卧斜仰截石位单通道微创经皮肾镜联合输尿管软镜一期治疗复杂性肾结石的疗效观察.临床泌尿外科杂志,2017,32(06):422-425.

[9] Wen J, Xu G, Du C, et al. Minimally invasive percutaneous nephrolithotomy versus endoscopic combined intrarenal surgery with flexible ureteroscope for partial staghorn calculi: A randomised controlled trial. Int J Surg, 2016,28:22-27.

[10] 何思挺,黄玉梅,周振邦.多通道微创经皮肾镜结合钬激光治疗复杂性肾结石的临床研究.中国医师进修杂志,2011,34(11):35-37.

[11] 周春文,张怀强,魏巍,等.输尿管上段结石选择体外冲击波碎石的新适应症适应证.中华泌尿外科杂志,2013,34(4):280-283.

[12] 张健,王晨曦,王国民.ESWL治疗输尿管上段结石的临床疗效及结石嵌顿对其影响的比较.临床泌尿外科杂志,2015,30(8):723-725.

[13] 陈伟,汤春波,齐勇,等.二期逆行输尿管软镜联合经皮肾镜治疗鹿角形肾结石.中国微创外科杂志,2015,15(12):1091-1093.

[14] 鲁可权,徐德朋,程香玲,等.经皮肾镜气压弹道联合超声二期取石术的原因及疗效评价.安徽医学,2013,34(5):596-598.