刘启明 高宇 马鑫 李宏召 王保军 张旭

1中国人民解放军总医院泌尿外科 100853 北京

机器人肾部分切除术是治疗肾肿瘤的一种创伤小、并发症少、同时最大可能保留肾功能的微创手术，和传统的腹腔镜手术相比，机器人手术更为精准，稳定[1～3]。根据肿瘤位置(肾脏腹侧/背侧)选择不同的入路(经腹腔/后腹腔)。对于较大创面应用倒刺线双层垂直交叉缝合技术对合创面，手术安全可行，效果良好，我们2015年3月～2016年3月收治76例肾肿瘤患者，均行机器人辅助腹腔镜肾部分切除术。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料

76例患者，男55例，女21例，年龄24～69岁。行经腹腔入路手术32例，经腹膜后入路44例。左侧41例，右侧35例。BMI为24.5(19.1～30.4)kg/m2。术前行血、尿常规、生化检查及超声、CT、ECT肾图检查。血清肌酐、尿素氮均正常。腹部CT及MRI提示肾脏占位性病变(图1)。根据2010年AJCC对肾癌TNM分期，76例患者中T1a期53例，T1b期21例，T2a期2例。

图1 T1b肾肿瘤患者腹部磁共振横轴位扫描图

1.2 手术方法

机器人辅助后腹腔镜保留肾单位手术：麻醉成功后健侧卧位，调整手术床抬高患侧腰部，常规消毒术野皮肤。铺无菌巾单。取髂棘与肋骨腋中线中点行长约3 cm切口，依次切开皮肤，皮下，钝性分开肌肉和筋膜，使用示指扩张通道后，置入球囊扩张器，充气600 ml扩张腹膜后手术操作空间。7-0丝线缝合悬吊切口头侧肌肉。取该切口为镜头孔。于镜头孔旁开一掌左、右侧做皮肤切口并置入机器人8 mm Trocar，为第1、2机械臂孔，于镜头孔与腹侧机械臂连线中点下方约5 cm处，做12 mm切口置入Trocar作为辅助孔。将床旁机械臂手术系统移入位，将镜头臂与两操作臂与对应Trocar连接，置入镜头、单极弯剪，双极电凝钳，吸引器。观察后腹腔内解剖标志，清除腹膜外脂肪，纵行切开肾周筋膜，肾周脂肪囊，直至显露肿瘤[4, 5]。

机器人辅助经腹腹腔镜保留肾单位手术：麻醉后健侧斜卧60°体位，调整手术床使患侧腰部抬高，常规消毒术野皮肤，铺无菌巾单。以右侧为例， 经脐上缘皮肤切口穿刺置入气腹针，建立气腹成功后，取脐部外上方2 cm皮肤切口用于机器人系统镜头孔，分别于镜头孔上方肋缘下，患侧麦氏点，镜头孔下方10 cm腹直肌旁做皮肤切口标记，分别为机器人系统第1、2、3臂机械臂孔，于剑突与肚脐中间及剑突下2 cm分别做12 mm和5 mm切口标记为辅助孔。切开各标记处皮肤、皮下组织，直视下将不同Trocar置入上述各位点，将床旁机械臂手术系统移入位，四臂与上述相应Trocar连接，并分别置入镜头、单极弯剪，双极电凝钳，无创环钳，吸引器及辅助器械。腔镜下观察腹腔内解剖标志，于结肠旁沟切开侧腹膜，进入后腹腔。沿肾中部前方游离并将结肠推向内侧，显露肾门血管。剪开肾脂肪囊并游离，直至显露肿瘤[6, 7]。

肿瘤的切除和创面缝合：于肾脂肪囊背侧与腰大肌间相对无血管间隙游离肾动脉，使用无创动脉夹阻断肾动脉后，沿着肿瘤假包膜将肿瘤完整切除，应用1-0的Quill线行双层创面缝合，第一层关闭瘤床肾髓质，连续缝合后收紧缝线，将Hem-o-lok锁定于肾脏表面，第二层连续缝合时进针深度达第一层缝线，包括肾皮质和髓质，形成垂直交叉的两层，不留死腔，使创面缝合更加确切(图2, 3)。观察创面对合良好，无渗血，将切除的肿瘤取出体外，检查无活动出血，从腹侧Trocar引出乳胶引流管一根，丝线缝合固定引流管，放出CO2气体，拔出腹腔镜及Trocar，分层关闭切口，手术结束。

2 结果

76例手术均获得成功，无中转根治术，无中转开放，中位手术时间为90 min(60～140 min)。中位热缺血时间18 min(16～24 min)，中位术中出血50 ml(20 ～150 ml)。术中、术后均未输血。无术后血尿，无尿漏，无动静脉瘘，无假性动脉瘤等并发症。术后病理结果提示所有病例无切缘阳性，肾透明细胞癌69例，嫌色细胞癌2例，肾血管平滑肌脂肪瘤5例。

A：肾脂肪囊内肿瘤充分的解剖；B：肿瘤完整切除后较大创面；C：瘤床肾髓质第一层缝合；D：收紧第一层缝线后创面对合情况；E：第二层缝合深度达肾皮质髓质；F：双层创面缝合后创面对合良好。

图2肿瘤切除及创面缝合

A：第一层缝合关闭肾髓质；B：第二层创面对合采用的缝合方向与第一层垂直；C：第二层对合创面连续缝合时进针深度达第一层缝线，包括肾皮质和髓质，形成垂直交叉的两层。

图3创面双层垂直交叉缝合技术示意图

3 讨论

机器人肾部分切除术是创伤小、并发症少、且最大可能保留肾功能的微创手术[8]。机器人手术系统提供的清晰的三维视野和稳定精细操作平台，为肾脏重建和功能保留提供更好的技术支持。Da Vinci手术机器人具有7个自由度(freedom)的机械臂和高清的3D立体视野。机械臂完全模拟手腕动作方便调整进针角度。对于重建手术可以使腔镜下缝合难度大大降低，在患者术中出血量，术后恢复等方面均有明显的优势，与开放手术相比，在手术的安全性以及远期肿瘤控制等方面达到了同等的治疗效果[9, 10]。近年来，随着国内医疗水平提高和全民健康需求增加，国内多个中心陆续开展机器人肾部分切除术，机器人手术在手术切缘阴性、减少热缺血时间、保护肾脏功能和肿瘤特异生存率等方面有着明显的优势。目前绝大多数文献报道都把位置表浅、以外生为主和位于肾周的T1期肾脏肿瘤作为机器人肾部分切除术的选择标准[11]。随着机器人手术技术不断提高以及各种临床证据的支持，机器人肾部分切除术的适应证范围也在持续不断地扩大。肿瘤直径并不作为绝对参考因素，根据R.E.N.A.L.评分等评估体系的综合评价，机器人肾部分切除术逐步应用于T2期肿瘤、肾门肿瘤、完全内生性肿瘤和多发肿瘤等相对复杂病例[12, 13]。

机器人肾部分切除术有经腹腔和后腹腔两种途径。这两条途径各有优势和缺陷。经腹腔途径：优势在于视野清晰，空间充足，操作方便，对于腹侧肿瘤解剖更为直接，还适用于肾门前唇肿瘤和一部分复杂肿瘤，机器人第三臂的应用，易于进行肾脏及肿瘤的解剖，有利于切除体积大、位置深的肿瘤，易于集合系统的修补；经腹膜后入路：适用于肾脏上极，背侧肿瘤，肾门后唇肿瘤。该途径由于不进入腹腔，对肠道功能影响较小，术后恢复快，住院时间较经腹腔手术更短。由于肾动脉位于肾静脉后方，后腹腔入路可直接找到肾动脉。后腹腔入路也有其自身局限性，操作空间狭小，在操作过程中容易损伤腹膜，严重影响操作视野[14～16]。根据肿瘤位置及患者个体差异选择不同入路是精准医学和个体化医学的充分体现。

对于较小较浅的肾脏创面，一些学者报道应用生物止血胶的腹腔镜免缝合肾部分切除术，或者只进行内层缝合，对肾脏缺损表面应用止血胶进行覆盖。而针对较大较深肾脏缺损，腔镜下具体创面对合方式，目前研究较少，有学者报道应用Hem-o-lok夹对创面进行减张对合，较多术者采用首先修补破损的集合系统，然后进行双层缝合，即第一层关闭髓质，减少对合张力后，再进行第二层肾实质缝合[18, 19]。但是术后仍有部分患者出现动静脉瘘、假性动脉瘤，需要再进行介入栓塞治疗。我们针对此类缺损，应用了双侧垂直交叉缝合技术，即应用倒刺线行双层创面缝合，第一层关闭瘤床肾髓质，连续缝合后收紧缝线，Hem-o-lok锁定于肾脏表面，第二层连续缝合时进针深度达第一层缝线，包括肾皮质和髓质，形成垂直交叉的两层，不留死腔，创面缝合更加确切。观察创面对合良好，无渗血。76例手术均获得成功，无中转根治术，无中转开放，热缺血时间较短，术中出血较少，术中、术后均未输血。术后无血尿，无尿漏，无动静脉瘘，无假性动脉瘤等并发症。术后病理结果提示所有病例无切缘阳性。双层垂直交叉缝合技术能够确切对合较大较深的肾脏缺损，不留死腔，显著减少术后创面出血以及动静脉瘘、假性动脉瘤的形成，较好保留肾脏功能，减少远期肾功能不全的发生率。总之，我们认为双层垂直交叉缝合技术对于较大较深的肾脏缺损是一种安全、有效技术，但因相对病例仍较少，需扩大样本量进行验证，再进行更深入的评估。

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