史薇 郭岩

进入新世纪以来，《联合国千年宣言》和《2030年可持续发展议程》两个里程碑式国际文件的签署[1]，为各国妇幼卫生工作制定了具体的奋斗目标：前者确立了8项千年发展目标(Millennium Development Goals, MDGs)，其中目标4[到2015年5岁以下儿童死亡率(U5MR)在1990年基础上降低三分之二]和目标5[到2015年孕产妇死亡率(MMR)在1990年基础上降低四分之三]均与妇幼卫生密切相关；后者在千年发展目标的收官之年确立了17项可持续发展目标(Sustainable Development Goals, SDGs)，目标3 “良好的健康与福祉”中子目标3.1(到2030年孕产妇死亡率降至70/10万)和3.2(到2030年消除新生儿和5岁以下儿童可预防的死亡，两者死亡率分别降至12‰、25‰)对妇幼卫生工作提出了进一步的明确要求。

在过去的几十年间，中国在降低孕产妇和儿童死亡率方面取得了巨大进步，全国5岁以下儿童死亡率和孕产妇死亡率分别提前8年和1年实现了MDGs；截止2016年，中国孕产妇死亡率降至19.9/10万，新生儿死亡率(NMR)和5岁以下儿童死亡率分别降至4.9‰、10.2‰，也已经达到了2030年SDGs的定量要求[2]。近年来，随着社会经济的快速发展以及国家的大力援助，中国西藏自治区医疗卫生事业取得了巨大进步，妇幼健康水平也不断提高，孕产妇和儿童死亡率显著下降，然而由于特殊的地理环境、文化历史等因素，西藏自治区的妇幼卫生发展水平还与内地和全国平均水平存在较大差距。对于中国能否公平地实现SDGs妇幼卫生指标这一问题，西藏自治区的妇幼卫生发展水平起着至关重要的作用。

资料与方法

资料来源于1991—2017年《中国卫生统计年鉴》[后更名为《中国卫生和计划生育统计年鉴》]、《中国人口统计年鉴》[后更名为《中国人口和就业统计年鉴》]、《中国统计年鉴》、《西藏社会经济统计年鉴》[后更名为《西藏统计年鉴》]、世界卫生组织年度报告等。从中提取历年有可利用数据的西藏和全国妇幼卫生指标数据[包括孕产妇死亡率、新生儿死亡率、婴儿死亡率(IMR)、5岁以下儿童死亡率]、MDGs和SDGs妇幼卫生指标、西藏妇幼卫生和社会经济发展指标数据(包括孕产妇产前检查率、住院分娩率、新法接生率、人均GDP、人均可支配收入、小学学龄儿童入学率、公路通车里程)等。对于某些年份的缺失数据运用插值法进行估计。

分析西藏自治区孕产妇和儿童死亡率变化趋势，比较其与全国平均水平的差距，探究西藏自治区妇幼卫生服务及社会经济发展对妇幼健康水平的影响，预测SDGs妇幼卫生指标实现情况，以探讨西藏自治区实现SDGs的进程和挑战，为进一步降低西藏自治区孕产妇和儿童死亡率提供建议。

结 果

一、西藏自治区孕产妇和儿童死亡率显著下降

1990—2015年西藏自治区孕产妇和儿童死亡率变化趋势如图1所示。从MDGs目标设定的基数年1990年至目标收官之年2015年，26年间西藏自治区孕产妇、婴儿、5岁以下儿童死亡率总体呈现显著下降趋势。

西藏自治区孕产妇死亡率自1990年的718.5/10万下降至2015年的100.9/10万，下降86.0%，平均每年降低7.6%，已于2012年提前实现MDGs目标(179.6/10万)。西藏自治区婴儿死亡率自97.4‰下降至16.0‰，下降83.6%，平均每年降低7.0%；5岁以下儿童死亡率自126.7‰下降至20.0‰，下降84.2%，平均每年降低7.1%，5岁以下儿童死亡率已于2003年提前实现MDGs目标(42.2‰)。

二、西藏自治区妇幼健康水平与全国平均水平差距不断缩小

1990—2015年西藏自治区及全国孕产妇死亡率变化趋势如图2所示。26年间中国孕产妇死亡率总体呈现平稳下降趋势，自1990年的88.9/10万下降至2015年的20.1/10万，下降77.4%。西藏自治区孕产妇死亡率同期下降86.0%，下降速率远高于同期全国平均水平。1990年西藏自治区孕产妇死亡率约为全国平均水平的8.1倍，2015年这一比值缩小为5.0倍，西藏自治区与全国孕产妇死亡率的差距不断缩小。

1990—2015年西藏自治区及全国婴儿死亡率、5岁以下儿童死亡率变化趋势如图3所示。26年间中国儿童死亡率总体呈现平稳降低趋势，婴儿死亡率自45.7‰下降至8.1‰，下降82.3%，西藏自治区婴儿死亡率同期下降83.6%；中国5岁以下儿童死亡率自53.9‰下降至10.7‰，下降80.1%，西藏自治区5岁以下儿童死亡率同期下降84.2%。西藏自治区各项儿童死亡率指标的下降速率远高于同期全国平均水平。

图1 1990—2015年西藏自治区孕产妇和儿童死亡率变化趋势Figure 1 Trends of maternal and child mortality in Tibet, 1990-2015

图2 1990—2015年西藏自治区及全国孕产妇死亡率(MMR)变化趋势对比Figure 2 Comparison on trends of MMR between Tibet and the national average, 1990-2015

1990年西藏自治区婴儿死亡率约为全国平均水平的2.1倍，2015年这一比值缩小为2.0倍；1990年西藏自治区5岁以下儿童死亡率约为全国平均水平的2.4倍，2015年缩小为1.9倍。近年来，随着西藏自治区儿童死亡率的迅速下降，与全国儿童死亡水平的差距不断缩小，尤其自2003年之后，西藏自治区儿童死亡率逐渐接近于全国平均水平。

三、西藏自治区妇幼卫生服务及社会经济发展对妇幼健康水平的影响

1990—2015年西藏自治区孕产妇、儿童死亡率和妇幼卫生服务率变化趋势如图4所示。26年间，西藏自治区孕产妇产前检查率、住院分娩率和新法接生率总体呈现波动上升趋势，上升速率远高于同期全国平均值，与全国水平差距不断缩小，住院分娩率提高尤为显著，在26年间增长了30多倍。截至2015年，西藏自治区孕产妇产前检查率、住院分娩率和新法接生率已经接近全国平均水平，妇幼保健工作取得了巨大进展。随着三项服务率逐年升高，孕产妇、婴儿、5岁以下儿童死亡率明显下降，死亡率与服务率呈现出负相关的变化趋势。

图3 1990—2015年西藏自治区及全国儿童死亡率变化趋势对比Figure 3 Comparison on trends of child mortality between Tibet and the national average, 1990-2015

图4 1990—2015年西藏自治区孕产妇、儿童死亡率和妇幼卫生服务指标变化趋势对比Figure 4 Comparison on trends between maternal & child mortality and health services indicators in Tibet, 1990-2015

西藏自治区孕产妇和儿童健康水平的提高，不仅与妇幼保健服务的改善有关，也应归功于西藏自治区社会经济的迅速发展。选择人均GDP、人均可支配收入(PCDI)、小学学龄儿童入学率、公路通车里程四项指标代表地区的社会经济发展水平，1990—2015年西藏自治区孕产妇、儿童死亡率和社会经济水平变化趋势如图5所示。26年间，西藏自治区的人均GDP、人均可支配收入、小学学龄儿童入学率、公路通车里程等指标总体呈现不断上升趋势，标志着西藏自治区社会、经济、文化事业取得了长足发展。随着各项社会经济指标逐年增长，西藏自治区的妇幼死亡率明显下降，与社会经济发展水平呈现出负相关的变化趋势。

图5 1990—2015年西藏自治区孕产妇、儿童死亡率和社会经济水平变化趋势对比Figure 5 Comparison on trends between maternal & child mortality and socioeconomic development in Tibet, 1990-2015

四、西藏自治区实现SDGs的进程预测

根据SDGs的定量要求，到2030年孕产妇死亡率、新生儿和5岁以下儿童死亡率分别应降至70/10万、12‰和25‰。由以上数据可知，西藏自治区新生儿和5岁以下儿童死亡率已分别于2014年和2013年达到SDGs要求。西藏自治区孕产妇死亡率在1990年至2016年间平均每年降低7.0%，按照此变化趋势进行纵向预测，到2023年约可降至66.3/10万，达到SDGs要求，到SDGs的收官之年2030年约可降至40.0/10万，因此西藏自治区孕产妇死亡率指标可如期实现SDGs目标，具体变化趋势如图6所示。

图6 西藏自治区实现SDGs孕产妇死亡率指标进程预测Figure 6 Prediction of Tibet’s process in achieving MCH indicators of SDGs

讨 论

一、西藏自治区实现SDGs妇幼卫生指标的进程分析

自1990年至2015年，西藏自治区在落实MDGs妇幼卫生指标方面取得了显著成就，孕产妇死亡率、婴儿和5岁以下儿童死亡率呈现出显著下降的趋势，平均每年以7.6%、7.0%和7.1%的速率下降，下降速率远高于同期全国平均水平，如期实现了MDGs目标。西藏自治区妇幼健康状况持续改善，与全国平均水平的差距越来越小，孕产妇、儿童死亡率逐渐接近于全国平均值，全国妇幼健康的公平性不断改善。

孕产妇和儿童健康水平的改善不仅得益于妇幼卫生建设水平的提高，同时也归功于地区社会经济的发展。本研究显示，20多年来随着西藏自治区妇幼保健服务可及性和质量不断提高，孕产妇产前检查率、住院分娩率、新法接生率逐年上升，孕产妇和各项儿童死亡率指标明显下降，妇幼卫生服务的改善为降低孕产妇、儿童死亡率做出了贡献；本研究也分析了社会经济发展水平等宏观因素对妇幼死亡率的影响，结果显示，人均GDP、人均可支配收入、小学学龄儿童入学率、公路通车里程等与孕产妇和儿童死亡率呈显著负相关关系，随着社会经济发展水平的提高，孕产妇和儿童死亡率逐渐降低。多年来，得益于国家和地区政府的大力支持和援助，西藏自治区的社会经济发展水平稳步提高，社会经济因素作为“原因背后的原因”对降低孕产妇和儿童死亡率起到了积极的影响[3-4]。

本研究按照20多年来的发展趋势纵向预测，在孕产妇死亡率方面，西藏自治区到2030年可如期实现SDGs的定量要求，孕产妇死亡率约降至40.0/10万；在儿童死亡率方面，西藏自治区早在2014年已经达到SDGs最低要求。在此基础上，若继续加大对西藏自治区妇幼卫生服务和社会经济发展的积极干预，可以发挥其对改善孕产妇、儿童健康水平的正向促进作用，能够加快实现SDGs妇幼卫生指标的进程[4-6]。

二、降低孕产妇和儿童死亡率的挑战

虽然按照目前的妇幼死亡率纵向发展趋势，西藏自治区可如期完成SDGs妇幼卫生指标的要求，但在降低孕产妇和儿童死亡率、提高妇幼健康水平的过程中，仍面临挑战：

第一，西藏自治区孕产妇和儿童死亡水平居于全国首位，与其他省份和全国平均水平均存在一定差距，因此，要进一步加大对西藏自治区妇幼卫生建设的支持和援助力度。同时，西藏自治区各地孕产妇、儿童死亡负担参差不齐，针对西藏自治区内部妇幼健康发展的不公平性，应当重点关注死亡率较高且下降速度低于预期和平均水平的市/地区、县，采取针对性的管理措施[7-9]。

第二，SDGs妇幼卫生指标不仅对孕产妇死亡率、新生儿和5岁以下儿童死亡率做出了定量要求，还强调应当“消除新生儿和5岁以下儿童可预防的死亡”。下一步应当在不断提高西藏自治区妇幼卫生服务数量的同时，重点关注妇幼卫生服务质量的改善，着眼于改善卫生人力素质，提高妇产科、儿科的服务能力和服务质量，进一步减少可预防的孕产妇和儿童死亡。同时，加强西藏自治区的信息化建设，提高县级卫生机构的信息系统建设水平，有助于追踪监测孕产妇、儿童死亡情况和相关干预措施的覆盖率及干预效果[10]，有针对性地减少可预防的死亡，从而达到SDGs的定性要求。除此之外，还应关注西藏自治区高原地区的特殊性，地形地理的特殊条件形成了高寒缺氧的气候特点，使得妊娠期高血压疾病、产科出血的发病及病情均不同于低海拔地区，应当采取针对性的预防和干预措施。

1 United Nations.Transforming our world:the 2030 Agenda for Sustainable Development.Working Papers,2015:18.

2 国家卫生和计划生育委员会.2017中国卫生和计划生育统计年鉴.2017:215.

3 China.Ministry of Health; UNICEF; World Health Organization [WHO]; United Nations Population Fund [UNFPA].Joint review of the maternal and child survival strategy in China.Beijing China Ministry of Health Dec,2006:69-71.

4 李春荣.孕产妇死亡率的社会影响因素与降低孕产妇死亡率干预措施的研究.四川大学,2006:52-53.

5 田甜,李军.西藏地区孕产妇死亡率变化趋势及影响因素分析.中国卫生统计,2015,32:281-282.

6 梁娟,王艳萍,朱军,等.孕产妇死亡与支持性指标的关系分析.中国妇幼保健,2009,24:1313-1316.

7 Gao Y,Zhou H,Singh NS,et al.Progress and challenges in maternal health in western China:a Countdown to 2015 national case study.Lancet Glob Health,2017,5:e523-e536 .

8 Guo Y,Yin H.Reducing child mortality in China:successes and challenges.Lancet,2015,387:205-207.

9 中国共产党中央委员会,中华人民共和国国务院."健康中国2030"规划纲要.中国实用乡村医生杂志,2017,24:1-12.

10 Wang Y,Li X,Zhou M,et al.Under-5 mortality in 2851 Chinese counties,1996-2012:a subnational assessment of achieving MDG 4 goals in China.Lancet,2016,387:273-283.