符遥

据民政部公布的数据，截至2016年年底，全国60岁及以上的老人已超过2.3亿。另有调查数据显示，超过75%的老年人自报患有各种慢性疾病。而与老年医护需求日益增长相对应的，是传统家庭照料功能的大幅减弱。在破解“缺医少护”中国式养老困局的过程中，“医养结合”成为国家着力推进的养老政策。这一“有病治病、无病养老”的新型养老模式，既需要政策指导，又需要系统、细致的资源配置手段。近几年来，各地区及各类机构对“医养结合”养老模式所做的种种探索，既凸显了这一政策的重要意义，也让我们看到中国在快速老龄化过程中，要想实现老有所“医”、老有所养，还需要全社会付出巨大的努力。

当前老年人养老主要依靠家庭成员和自己

今年83岁的北京老人程玉琴，患有弥漫性脑血栓多年，常年靠吃药控制，状态一直不错。可这几年，女儿徐鸿渐渐发现，虽然母亲的言语、行动都还如常，却变得越来越健忘。比如做完饭，母亲总是忘记关煤气。哪怕她再三叮嘱母亲不要自己做饭，哪怕她在煤气灶贴上提示的小纸条，母亲还是转个身的工夫就又忘了。

徐鸿按照“以后别离开人了，怕出危险”的医嘱，连忙请来保姆全天照护。可保姆除了能为母亲做做家务，平时根本“看不住她”。再加上两人的脾气合不来，母亲常常为些琐事怄气。

自2005年父亲去世后，徐鸿的母亲一直独居。唯一的哥哥常年在国外，照顾母亲的重任就落在了她一个人身上。作为一名影视服装设计师，徐鸿时常需要跟着各种剧组辗转四处拍戏，一走就是几个月。这些年为了照顾母亲，她推掉了不少工作。可如今，眼看着母亲的年纪越来越大，也越来越离不开人照护，她终于不得不承认：“我不行了，真的是心有余而力不足。”

徐鸿的困境，正是当前中国千千万万个家庭正在面临或即将面临的困境。作为世界上老年人口最多的国家，中国已进入了老龄社会。民政部公布的数据显示，截至2016年年底，全国60岁及以上的老人已超过2.3亿，占总人口的16.7%。而据联合国测算，到本世纪中期，中国超过60岁的老人将有近5亿人，这个数字将超过美国人口的总数。

2015年6月，国家卫计委发布《中国家庭发展报告2015》。调查显示，当前老年人养老主要依靠家庭成员和自己，超过1/4不能完全自理的老年人没有得到相应的照料。身体病痛多、生活难自理、生病时无人照顾，是老年人面对的最大的3个困难，而医疗保障则是老年人养老最强烈的需求。与老年医护需求日益增长相对应的，是传统家庭照料功能的大幅减弱。

今天的中国，正以惊人的速度跑向一个愈发老龄的社会，然而面对庞大的老年人口和他们急迫的医疗、护理需求，整个社会都像徐鸿一样，还没有做好准备。

老年人面临的“老有所医”之困

徐鸿的母亲程玉琴，年轻时是舞蹈演员，落下了腰腿的老伤。有一次，她的腰伤突然发作，动弹不得。徐鸿找到社区医院，可大夫们一听病人的年龄，纷纷表示“不敢接”，让徐鸿直接往大医院送。这让徐鸿犯了难：母亲的症状够不上急救车出诊的程度，但因为无法坐立，也不能打车，该怎么去呢？

无奈之下，徐鸿背着母亲一步步挪上了公交车，前往离家最近的三甲医院北京中日友好医院。公交司机看母女俩实在狼狈，破例在没到站时就给她们停在了医院门口。可好不容易挪到了急诊室，因为没有住院床位，徐鸿只得又一步步背着母亲搭公交车回了家。第二天，徐鸿几经周折，才在家附近找到了一家有床位的中医医院。母亲入院卧床两周后，恢复了健康。

还有一次，程玉琴突然胃痛，呕吐不止。急诊医生进行了止痛、止吐的处理后，建议徐鸿带母亲到门诊进一步检查。徐鸿通过114预约到的号已经是一两周之后，等到去检查时，母亲已经没有任何症状了。后来，经过一系列检查，程玉琴被确诊为慢性萎缩性胃炎，这是老年人中的常见病。这样的结果让徐鸿大舒一口气，但也连连后怕：“幸亏是没什么大事，不然要等这么久可怎么办？”

在医疗资源紧缺的中国，“看病难”早已不是什么新鲜事，但对于本已体弱多病、折腾不起的老年人来说，这样的体会显然会更深刻。按照我国“9073”的养老格局，即约有90%的老年人选择居家养老，7%的老年人在社区养老，3%的老年人在养老机构中养老。像程玉琴这样居家养老的老年人占绝大多数，但事实上，无论选择怎样的养老形式，基本医疗、照护服务的不足，是他们共同面对的困境。

2016年，中国的人均预期寿命已经从1981年的67.9岁提高到了76.5岁。人均寿命的延长，也让老年人的医护需求迅速上升。2016年3月，中国人民大学公布的《中国老年社会追踪调查》显示，中国老年人口低龄老龄化特征逐渐显现，超过75%的老年人自报患有高血压、心脏病等慢性疾病；10.54%的老年人为轻度和中度失能；23.8%的老年人存在明显认知衰退的问题。

有数据显示，中国老年人疾病负担占GDP的比例，从1993年的2.1%增至2013年的3.4%，卫生总费用占比近50%。而根据世界银行的预测，到2030年，人口老龄化将使中国的慢性病负担增长40%。

與老年医护需求日益增长相对应的，是传统家庭照料功能的大幅减弱。实施了长达几十年的计划生育政策，使得如今中国人口的年龄结构呈现出倒金字塔形。人口普查的数据显示，近30多年来，中国平均家庭人口规模不断下降，已由1982年每户家庭人数4.41人，减少至2012年的3.02人。

家庭规模的缩小和家庭结构的简化，意味着能够承担老年人照料服务的成员在减少。而可以预见的是，未来随着50后、60后们渐渐步入老年，他们的独生子女后代面临的将会是更加艰难的局面。

错位的养老市场满足不了老人所需

2017年上半年，徐鸿将母亲送入了位于北京市朝阳区的寸草春晖养老院。这是一家专业护理型养老机构，招收失能、半失能、失智老人。这家养老院内，设有一间具备医保资质的医务室，可以满足入住老人们基本的医疗、护理需求。住进寸草春晖养老院半年多来，徐鸿和母亲都非常满意：有护工照顾日常生活，有医护人员24小时值班，还有很多“老伙伴”。虽然有时还是免不了要往医院跑，但和以前比起来，徐鸿已经可以松口气了。

但是，并非所有老人都这么幸运。北京大学医养结合养老产业研究中心主任、全国卫生产业企业管理协会医养结合产业分会会长李鹰，举了这样一个例子：自己的一位同学高位截瘫多年，出于医疗照护的考虑，入住了北京一家高端的养老机构。然而，高额的收费并没有为她带来想象中的服务。就在不久前，她身上一处伤口感染需要换药，养老院的医护人员却无法完成，还是需要在家人的陪同下，每天奔波数十公里，往返于养老院与定点医保医院之间。

“这么高端的养老机构尚且如此，其他小的养老机构呢？”提起同学的遭遇，李鹰很无奈。然而，这正是许多养老机构医护水平的真实写照。

2011年，由北京市政协等单位组成的课题组，针对全市医疗服务体系建设问题进行过一次大规模调研。调查发现，全市共有养老服务机构386家，仅有103家内设医务室，73%的养老机构医疗服务短缺。其中，38%的养老机构既无内设医务室，也没有同周边医疗机构签订书面合作协议。36%的养老机构（138家）虽然与医疗机构签订了合作协议，但由于服务标准和要求不明确，缺乏监管等原因，医疗服务难以持续。而在设有医务室的养老机构中，只有52家内设医务室经过卫生部门批准，有医保定点资质的仅为21家。

“过去养老机构不喜欢收高龄、失能的老人，而愿意收‘活力老人，因为照顾‘活力老人简单。虽然我们国家目前整体的养老院床位数约有670万，但照顾刚需的失能、失智老人的就非常少，大概不到20%。”民政部养老服务业专家委员会委员、中国医促会健康养老分会会长乌丹星指出，出于节省成本、規避风险等考虑，多年来，最需要入住养老机构的失能、失智老人大多被排斥在市场之外，“这就跟整个市场的需求形成了一个错位”。

《第四次中国城乡老年人生活状况抽样调查》的结果显示，截至2016年，我国失能、半失能老年人大致4063万人，占老年人口18.3%。而民政部有关负责人表示，我国各类养老机构达4万多家，但真正具备医疗服务能力的只有20%。

中投顾问最新发布的一份研究报告则指出，目前，绝大多数老年人都处于带病生存的状态，生活不能自理者高达1877万，这一数字到2020年将超过2000万。然而，当前老年医疗养老服务满足率仅为15.9%，有84.1%的老年人没有得到相应的医疗养老服务。

这样的现状，也进一步加重了医疗体系的负担：由于许多养老机构无法提供专业的康复护理服务，许多人因此将医院当成了“养老院”。

国家出台“医养结合”政策，破解“缺医少护”养老困局还需各方努力

一面是医护水平不足的养老机构，一面是不均衡的医疗资源，庞大的老年群体对医疗照护和生活照料的需求，让养老中的医疗服务短缺问题日益突出。

2013年9月，国务院相继出台35号和40号文件，鼓励医疗机构和养老机构合作，加快发展健康养老服务。2015年11月，国家卫计委、民政部等9部委联合发文，给出了“医养结合”的时间表——到2020年，所有医疗机构都要开设为老年人提供挂号、就医等便利服务的绿色通道；所有养老机构能以不同形式为入住老人提供医疗卫生服务。

在北京大学医养结合养老产业研究中心主任李鹰看来，“医养结合”是个有中国特色的问题，政策的出台是为了解决一些根本性矛盾对养老需求造成的影响。她举例说，“医改让医疗服务的发展具有市场经济特色，在这种情况下，各级医院从设备到人才配备都是往高走，不往低走，这就造成了大众医疗和高精尖医疗之间的矛盾。而养老是一个保民生的问题，老年病和临终关怀不需要消耗更多的高精尖技术和人才资源，无论是日间照护、养老机构，还是家庭、社区、医养结合服务，全科医生和管理型护士应该是主导者。”

按照顶层规划，所谓“医养结合”，指的是通过医疗资源与养老资源的有效结合，实现社会资源利用的最大化。其中，“医”包括医疗康复保健服务，具体有医疗服务、健康咨询服务、健康检查服务、疾病诊治和护理服务、大病康复服务以及临终关怀服务等；“养”则包括生活照护服务、精神心理服务、文化活动服务。

国家卫计委家庭发展司副司长何炤华在接受媒体采访时表示，发展“医养结合”，一方面可以优化医疗资源的使用效率，将集中在大医院或者长期在大医院住院的老年人，逐步引导到康复医院、护理院或是有医疗服务能力的“医养结合”机构，从一定程度上缓解大型综合性医疗机构的压力；另一方面，通过支持养老机构设立医疗机构等措施，提高养老机构提供基本医疗服务的能力，可以让一些有医疗护理需求的老人，根据健康情况和自身条件，在“医养结合”机构中接受服务。同时，加强对居家养老、社区养老的老年人提供所需的基本健康管理服务，逐步建立起“治疗在大医院，康复和护理在医养结合机构或养老机构”的综合连续的服务模式，尽最大努力解决老年人的健康养老问题。

而对于养老机构来说，引入医疗资源，能够弥补原先医疗护理方面的不足，为老人提供更多照料、康复的选择，形成新的盈利点；与此同时，医疗机构也能在一定程度上缓解“压床”的现象，提高病床周转率，使医疗资源得到更合理的利用。

民政部养老服务业专家委员会委员、中国医促会健康养老分会会长乌丹星指出，国家提出“医养结合”的政策，并非只针对老人“看病难”的困境，核心要解决的其实是失能、失智老人的养老问题。一是希望医疗机构能够重视治病的后端，对老年人慢性病，尤其是因病失能之后的生活、康复状态，给予必要的关注和支持；二是对养老机构提出要求，在资源配置方面对高龄、空巢、失能、半失能、失智等老人的医疗、照护需求给予更多的关怀。

显而易见，破解“缺医少护”养老困局，任重道远。随着中国人口老龄化的不断加剧，“医养结合”政策出台以来，越来越多的地方政府、养老服务机构和医疗机构，已经开始了有关“医养结合”的各种尝试与探索，希望能够为解决老龄化进程中最迫切的医疗服务需求，找到一个有效的解决之道。