李雪蛟，张刚，罗军，田攀，曹雪滨，杨丽娟，张龙飞

近年来，随着经皮冠状动脉介入（PCI）术的广泛开展，冠状动脉（冠脉）内支架置入术已成为治疗急性冠脉综合征（ACS）的主要治疗手段之一。BuMA支架和EXCEL支架都是我国自主研发的生物降解药物涂层支架，与金属裸支架相比，能够显著降低支架内再狭窄率；与永久聚合物药物洗脱支架相比，具有更低的晚期血栓发生率及晚期管腔丢失率[1,2]。然而，由于目前药物洗脱支架金属表面的载药聚合物涂层，还没有完全优化可降解的过程，可能导致局部炎症及内皮化延迟，诱发晚期支架内血栓及再狭窄的发生[3]。因此，鉴于这两种国产药物洗脱支架的涂层降解时间窗不同，有文献报道[4]PCI术后1年内BuMA支架的明确或者可能性血栓发生率低于EXCEL支架，但其是否存在晚期疗效差异，目前仍无相关报道。本研究旨在通过对比这两种支架的临床应用情况，探讨其中、远期疗效及安全性，以期为临床支架的选择提供更多参考。

1 资料与方法

1.1 研究对象与分组 收集2014年1月～2015年12月间就诊于中国人民解放军252医院心内科并已确诊ACS患者346例，其中植入BuMA支架217例，EXCEL支架129例。所有患者的诊断均根据典型的缺血性胸痛、心电图ST-T段改变和心肌损伤标记物改变等确诊；排除既往行冠脉搭桥术和支架植入术者，其中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）者182例，非STEMI者127例，不稳定型心绞痛（UA）者37例。

1.2 介入治疗 若无手术禁忌证，择期介入治疗患者术前每日阿司匹林100 mg、氯毗格雷75 mg及阿托伐他汀20 mg，手术前12 h给予负荷量（阿司匹林和氯吡格雷各300 mg）。急诊介入治疗的患者即刻嚼服阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg，按照Judkins方法行冠状动脉造影明确病变，而后行经皮腔内冠状动脉成形术及支架置入术。病变相关血管必要时经过充分预扩张，血栓负荷明显时行血栓抽吸术，血流开通后给予充分再灌注时间，以利于清除冠脉内血栓。所有患者均置入BuMA或EXCEL支架，完全覆盖病变，以充足的压力释放支架，必要时换用短的高压球囊支架内后扩张消除狭窄及完全贴壁，造影显示残余狭窄＜20%后结束手术。术后持续服用阿司匹林（100 mg/d），长期服用硫酸氢氯吡格雷（75 mg/d）至少12个月；按患者体重皮下注射低分子肝素4000～6000 u，2/d，持续3～5 d。术后无明显残余狭窄（＜20%）及术中、住院期间无严重心脏不良事件（MACEs）可视为PCI成功。

1.3 随访 出院后对患者定期进行电话、门诊及二次住院随访，观察患者12个、24个月内的支架内血栓（ST）形成及主要心脏不良事件（MACEs），后者包括非致死性心肌梗死、心源性死亡和靶血管血运重建（TVR）事件。

1.4 统计学分析 统计学处理采用SPSS 19.0软件进行。正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用t检验；非正态分布的计量资料采用秩和检验；计数资料以率或构成比表示，两组间比较采用卡方检验及Fisher确切概率法，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者基线情况比较 BuMA组与EXCEL组在患者发病年龄、性别、高血压、糖尿病、高脂血症及病变血管数量等临床基线资料进行比较，其差异均无统计学意义（P＞0.05），见表1。

2.2 即刻手术结果 两组患者即刻手术成功率达100%，术中无支架脱落。BuMA组与EXCEL组的患者在冠脉病变特点、病变血管狭窄程度、植入支架个数、支架长度、支架直径、使用球囊预扩张和后扩张的病变及使用对吻球囊扩张技术的分叉病变等方面，两两比较均无显著统计学差异（P＞0.05），表2。

表1 BuMA组与EXCEL组两组患者的临床基线资料比较

2.3 临床随访结果 随访过程中，失访患者21例（BuMA组14例，EXCEL组7例）。分析325例患者的数据发现，BuMA组与EXCEL组患者12个月内非致死性心肌梗死、心源性死亡、TVR、ST的发生率分别为1.0%vs. 1.6%、0.5%vs. 0.8%、1.0%vs.1.6%、0.5%vs. 0.8%，差异均无统计学意义（P＞0.05）。24个月内两组的非致死性心肌梗死、心源性死亡、TVR、ST的发生率分别为2.0%vs. 2.5%、1.5%vs. 1.6%、2.5%vs. 3.3%、1.5%vs. 1.6%，差异也无统计学意义（P＞0.05），见表3。

表2 两组患者即刻手术结果

表3 BuMA组与EXCEL组的患者12个及24个月临床随访结果（n，%）

3 讨论

随着介入技术的发展，药物洗脱支架（DES）在应用的同时，其晚期发生的血栓事件也引起了临床医师的极大关注。目前支架内血栓的形成机制尚未完全清楚，主要认为与载入药物抑制血管内皮细胞再生，造成纤维素持续沉积及内皮化延迟、载药涂层长期对血管壁刺激引起过敏或炎症反应等因素相关[5]。国产BuMA与EXCEL药物洗脱支架均是将雷帕霉素及其生物可降解聚合物洗脱至金属支架上，前者的生物可降解聚合物在1～3个月完成降解过程，后者在6～9个月完成，最终分解为二氧化碳和水，排出体外；从而克服药物所致的内皮化延迟和聚合物不降解所导致的局部血管壁的炎症反应，预防血管再狭窄和晚期血栓发生[6-9]。然而，由于两者的药物降解时间窗不一致，曾有文献[4]报道在PCI术后12个月时，BuMA支架的明确或者可能性血栓发生率低于EXCEL支架（0.5%vs. 1.3%，P=0.048），但MACEs则无差异。Qian等[10]利用OCT技术评估支架植入3个月后的支架小梁内膜覆盖情况，结果显示BuMA组较EXCEL组的支架贴壁不良率更低（1.28%vs. 1.8%，P＜0.05），BuMA组的支架小梁内膜覆盖面积优于EXCEL组（94.18%vs.89.98%，P＜0.05），可更好的降低再狭窄的发生率。

本研究随访结果显示，PCI术后12个月内，BuMA支架的非致死性心肌梗死率为1.0%，心源性死亡率为0.5%，血运重建率1.0%，血栓发生率0.5%，与EXCEL支架相比，虽然ST发生率有降低的趋势（0.5%vs. 0.8%），但差异尚未达到统计学意义（P＞0.05）。术后24个月内，BuMA支架的非致死性心肌梗死率为2.0%，心源性死亡率为1.5%，血运重建率2.5%，血栓发生率1.5%，虽较12月内的有所升高，但两者的ST发生率反而越来越接近（1.5%vs. 1.6%），同样未产生统计学意义（P＞0.05）。

至于部分结果与前人研究相矛盾，考虑原因有以下几点：①由于本研究是单中心回顾性分析，样本量少，尤其是术后冠脉造影病例较少，在血栓形成等不良事件方面缺乏详实的晚期数据。②受限于我国患者长期规律服用抗凝药的依从性问题，可能对血栓形成造成干扰。总体而言，BuMA支架作为新一代产品，其12个月及24个月的不良事件发生率并不差于EXCEL支架。但鉴于本研究尚有一定的局限性，该结论仍需要多中心大样本和更长时间随访及更科学合理的评价体系来证实。

[1]Palmerini T,Biondi-Zoccai G,Della RD,et al. Clinical outcomes with bioabsorbable polymer- versus durable polymer-based drug-eluting and bare-metal stents: evidence from a comprehensive network meta-analysis[J]. J Am Coll Cardiol,2014,63(4):299.

[2]Dangas GD,Claessen BE,Caixeta A,et al. In-stent restenosis in the drug-eluting stent era[J]. Journal of the American College of Cardiology 2010,56(23):1897-907.

[3]Kristensen SL,Galløe AM,Thuesen L,et al. Stent thrombosis is the primary cause of ST-segment elevation myocardial infarction following coronary stent implantation:a five year follow-up of the SORT OUTⅡ study[J]. PLoS One,2014,9(11):e113399.

[4]Xu B,Gao R,Yang Y,et al. Biodegradable Polymer-Based Sirolimus-Eluting Stents With Differing Elution and Absorption Kinetics:The PANDA Ill Trial (vol 67,pg 2249,2016)[J]. Journal of the American College of Cardiology,2016,67(19):2249-58.

[5]Byrne R A,Joner M,Kastrati A. Stent thrombosis and restenosis:what have we learned and where are we going? The Andreas Grüntzig Lecture ESC 2014[J]. European Heart Journal,2015,36(47):3320-31.

[6]胡浩,常鹏,白锋,等. 国产可降解涂层雷帕霉素洗脱支架的中期有效性和安全性[J]. 国际心血管病杂志,2008,35(5):323-4.

[7]刘长福,陈韵岱,陈练,等. 光学相干断层成像评价国产新型药物洗脱支架术后内膜增殖[J]. 南方医科大学学报,2010, 30(5):1063-5.

[8]张玉霄,卢才义,薛桥,等. 载雷帕霉素可降解聚合物涂层支架治疗冠心病的临床观察[J]. 中华心血管病杂志,2006,34(11):971-4.

[9]张福,白明,李强,等. 可降解涂层支架(EXCEL～(TM))治疗冠心病的疗效和安全性分析[J]. 中国介入心脏病学杂志,2010,18(2):92-4.

[10]Qian J,Zhang YJ,Xu B,et al. Optical coherence tomography assessment of a PLGA-polymer with electro-grafting base layer versus a PLA-polymer sirolimus-eluting stent at three-month follow-up:the BuMA-OCT randomised trial[J]. EuroIntervention,2014,10(7):806-14.